ICRU-Report-62-中文译文-王所亭

ICRU62号报告�1999年颁布�执行概要1本报告与ICRU50号报告的关系本报告是1993年公布的ICRU50号报告�“光子束治疗的处方、记录和报告”�的增补篇。50号报告包含了关于“怎样报告光子束外照射治疗”的建议。这些建议被用一种在全世界各放疗中心都能普遍执行的规范制式化了。50号报告的公布和它的临床应用引起了人们的广泛兴趣�也提出一些问题�有时还引发一些激烈的讨论和争论。50号报告发布后的几年来�随着很多放疗技术和程序的引入�照射技术获得了长足的发展。这促使三维图象的质量要有显著的改进�因为它直接确定了靶体积、感性趣的体积以及重要敏感器官的体积。当然�治疗计划系统也必须跟上这一发展。2本增补报告的目的由于上述原因�为了更准确地规范某些定义、概念、并考虑技术和临床的发展�ICRU决定发布一个增补文件。当实施放射治疗时�为了处方、记录和报告等多种目的�必须确定治疗体积和剂量。但推荐治疗技术和吸收剂量不是ICRU的目标和任务。而很明显�能确保共同理解的不含糊的定义、能被广泛接受的概念和术语是至关重要的。3体积和边界适形放疗的发展、对治疗增益的期望及漏照某些癌细胞的危险的增加�要求更准确的定义围绕靶体积的边界。GTV�GrossTumorVolume�和CTV�ClinicalTargetVolume�的概念不需再考虑�因为那是不依赖于任何技术发展的肿瘤学的概念。但是�当要勾画计划靶体积�PTV�和确定相应的边界时�却应该考虑很多因素并应作出准确的标志。在本报告中�内扩边�InternalMargin�IM�定义为考虑了相对于解剖参考点的CTV的大小、形状、位置的变化�例如�胃或膀胱的充盈程度�由呼吸引起的运动等等��摆位扩边�SetupMargin�SM�是指进一步又考虑了由摆位等引起的病人与射线位置之间的所有不确定度后CTV的边界。区分IM和SM是为了反映不确定度的不同来源�IM主要是由生理过程引起的�它是难于或者不能完全控制的�相反�因为SM主要是由技术因素引起的�故可通过更精确地摆位、固定患者、改进机器设备的机械稳定性等措施减小之。4治愈概率和并发症危险概率之关系本报告深知�各类不确定度的线性相加通常会形成足够大的PTV�导致患者体内较大体积的承受剂量并最终反映到实际临床结果中去。漏照部分癌细胞的危险必须与减少正常组织严重并发症二因素综合平衡考虑。因此�选择复合的扩边和勾画PTV边界包含有折中之意�它依赖于放射肿瘤小组的经验与决断。5风险器官�OrgansatRisk�勾画PTV时接受折中方案是由于风险器官的存在。这种器官是辐射敏感的、临近PTV的正常组织�它可显著地影响治疗计划和�或�所施与的吸收剂量水平。风险器官可分为串行器官�如脊髓�、并行器官�如肺�和串并行器官�如心脏�其中冠状动脉是串行�心肌是并行�三大类�它直接影响到耐受剂量。6计划风险器官体积�PRV�像对CTV一样�本报告对风险器官也强调如下因素�勾画其边界时�必须考虑器官的运动、形状和�或�大小的变化、摆位等的不确定性�这就引入了“计划风险器官体积”�PRV�的概念。PRV对风险器官的含义与PTV对CTV的含义类同。7适形度指数�CI�CI定义为治疗体积与PTV的比值。治疗体积是指接受某一指定最小剂量的组织体积�此最小剂量是由放射肿瘤学小组根据治疗目的�根治或姑息�而选择的。须知�CI的优化可导致其它期望参数的恶化�如照射体积的大小或PTV中吸收剂量的均匀性。另外�为了优化CI�从总体上看�做某些让步是需要的。8剂量报告规定50号报告中关于剂量报告的规定仍保留�①应报告ICRU参考点的剂量�②需报告PTV的最大和最小剂量的最佳估算�③若可得到�应给出有关附加信息�如剂量-体积直方图等�④风险器官的吸收剂量也应给出。9病例组中的剂量报告ICRU50号报告论及单个病人的剂量报告�当报告病例组治疗时将有所不同。首先�应详细叙述治疗处方和方法�包括体积、吸收剂量和分次方式。其次�应按上述建议报告治疗和处方剂量的差别�特别是剂量变化与ICRU参考点的处方剂量相比小于±5%�±�5%�10%��或大于±10%病人数比例应给与报告。当在科学杂志上报告治疗时�建议指出CTV、PTV�并在等剂量分布图中绘出相应的剂量�并以Gy为单位给出总吸收剂量。10三级报告50号报告中按复杂性将照射分为三级来报告�但自1993年发布以来�由于照射技术的改进、影像和治疗计划的发展�此三级的区分界限已发生变化。11临床举例最后�本报告包含一个附录�其中用三个例子来演示本建议在临床实际中如何应用。第一个例子比较了用单一电子束或电子束与光子束混合照射内乳区的情况�第二个例子研究了前列腺癌的照射技术�第三个例子演示了如何报告支气管癌的照射治疗。12结论作为ICRU50号报告之增补�本报告提出了更现代化的建议�包括治疗技术、治疗计划、按影像定义的靶区等很多发展。为有助于在治疗过程中作出必要的决策�引入并定义了“适形度指数”的概念。最后�为报告个例和病例组的治疗提出了清楚的导则。因此�本报告将指导并有助于当代放射治疗的发展。光子束治疗的处方、记录和报告(ICRU62)�ICRU50号报告之增补�1999年颁布�301医院王所亭详细摘译�1概述若照射技术完美�就可能完全以均匀的剂量�如60Gy�照射治疗体积而其周围的正常组织全无剂量。例如�在此理想情况下�处方剂量、记录剂量�在病人的治疗图内�和报告剂量�如用于发表或在多中心的研究中�将都是60Gy。可惜�这不能达到�甚至在靶区内�剂量也可能在相当大的范围内变化�如靶区最大剂量与最小剂量之差常常高达10%�15%甚至20%�这依赖于技术条件和所执行的治疗处方、记录和报告的标准。有时某些正常组织接受的剂量常常达到处方剂量�接近或超过其耐受限量。Dische等专家�1993�指出�有证据表明�小至5%的剂量差可导致肿瘤反应的实际轻或重以及发病危险的改变�而像5%的剂量变化是很容易被引入的。他还指出�在当时已发表的论文中达到可接受水平的比例小于40%�故很多专家建议制定政策、标准和规范。国际辐射单位与测量委员会�ICRU�很早就认识到此问题的重要性�1978年颁布了第29号报告�“用光子和电子进行外照射治疗的剂量报告规范”。此后�随着29号报告的广泛应用和发展�计算机在放疗中的应用获得迅速推广�很好的三维治疗计划及剂量分布改变着临床的实践。1987年颁布了ICRU42号报告�“在用高能光子和电子的外照射治疗程序中计算机的应用”�1993年又颁布了50号报告。对其它技术�1985年颁布了38号报告�“妇科腔内放疗的剂量和体积报告规范”�1997年颁布了58号报告�“组织间放疗的剂量和体积报告规范”�质子和中子放疗也有响应的规范。50号报告之后5年来�放疗临床和技术发展很快。首先是病期、影像技术和“精确放疗”的进步�能够应用“适形放疗”等比过去准确得多的技术�给肿瘤更大的剂量而风险器官的受量却小得多。这使得治疗比得到改善�但却增大了漏照的危险�致使边缘�几何边界�漏治频繁出现�违背�抵消�了新技术的目的。为了补偿解剖、器官几何位移、摆位不确定性等各种类型的误差�必须将不同类型的安全扩边加到CTV上。即�随着新技术的出现�需要更好地定义计划靶区边界�这已成为当前很活跃的研究领域。其次�为了恰当地、不含糊地交换信息�我们对正常组织反应的理解的进步也需要增加一些建议�例如关于“体积、剂量和分次方案”。本报告的第二章代替了50号报告的“2.3”并增加了�①对必考虑的解剖、几何位移、摆位等不确定性所对应的各种扩边�给出了更详细的建议�②引入了“适形度指数”�CI�的定义�③给出了对各种风险器官如何分级的资料�④引入了“计划风险器官体积”�PRV�的概念�⑤给出了有关“图示法”的建议�2.8部分��⑥增加了如何给出病例组的剂量报告的建议�⑦建议了治疗计划复杂性的不同分级法�1级应是足够简单�在所有放疗中心都可应用�2级应包含更完整的、更具体的技术信息�3级是近乎新发展的和�或�特殊的专门技术�⑧全部建议的完全实施至少从2级开始就需要做治疗计划�同时�基本参数�1级�的报告提供了一种对过去、现在或未来的不太复杂的治疗计划的连接纽带。2体积2.1概述�参考点、坐标系和体积�为实现精确放疗�必须能精确确定组织、器官的位置及其在病人体内的体积、所用的影像和治疗线束二者的方位。这需用三种坐标系�①病人坐标�②影象设备坐标�③放疗机坐标。由于参考点能在病人和治疗机两个坐标系中确定�所以它们可用做联系各坐标系�转换�的纽带。这样�在剂量计划时就能确定“靶”在外照射坐标系中的坐标。2.1.1参考点使病人处于一种可重复的、舒适稳定的位置是正确确定体积和摆位射束的先决条件�最有效的实现方法就是使用合适的“病人固定系统”�内外参考点或摆位点或线就可被用于病人坐标系的建立及病人在影像、治疗中的重复摆位。内参考点是某些解剖标志�如骨结构或气腔��它可被用于GTV、CTV的定位和在影像设备、模拟机、治疗机上的定位。如果GTV和CTV多于1个�常常需分别将不同的参考点用于不同的射束。外参考点是位于或贴近于体表或固定装置表面的可触或可见的标志点�如面罩、口咬块和罩壳等�。作为外参考点�也可利用皮肤标记或纹身点�这些点相对于整个人体的位置�如骨骼结构�是可重复的。2.1.2坐标系在放射治疗的计划和实施中包括三种坐标系�①病人的坐标系Cp�②影像设备坐标系Ci�③治疗机坐标系。在ICRU42号报告的坐标系中规定�按病人正常仰卧位置�三种坐标系都是�X向�左手�Y向�头顶�Z向�鼻尖。2.1.3体积主要有�GTV�CTV�PTV�治疗体积�照射体积�风险器官�OR��PRV等。其中GTV�CTV指已知或怀疑的病变体积�而OR是正常组织�其余纯为不与组织或器官边界对应的几何概念。2.2实体瘤体积�GTV�GrossTargetVolume�GTV是可证实的实体瘤范围和恶性赘生物的范围。它由初始瘤�GTV-初�和可能的转移淋巴结�GTV-结�或其它转移灶�GTV-M�组成。GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物�因此�为达到根治的目的�必须将足够的剂量完全覆盖GTV。手术切除后不能定义GTV。GTV的形状、大小和位置可用临床检验�如视检、触诊、腔镜等�和�或�各种影像技术�如X线、CT、数字射线影像、超声、MRI、核医学等�来确定。确定GTV所用的方法应满足评定肿瘤的TNM�UICC�1997�和AJCC�AJCC�1997�规定的要求。因所用的检查、评价方法不同�GTV�GTV-初、GTV-结、GTV-M�的大小、形状可有显著的不同。如用触诊、乳房X线照相、手术取样镜检等方法诊断乳腺癌�用CT、MRI等方法诊断某些脑瘤等都是如此。放射肿瘤学家应指出评价和确定GTV所用的方法。但是�即使是用同一种技术�观察者相互之间认识差异也是很大的。例如�图2.4显示�Leunens等学者曾对两例脑瘤患者的同一影像片�请12位医学专家�其中有8位放射肿瘤专家�2位放射诊断专家�2位神经外科专家�各自按自己的理解勾画GTV�结果无一相同�有的大小或位置差别近半。GTV可仅限于器官的一部分�如T1期乳腺癌�或侵犯到整个器官�如多处广泛转移的脑转移瘤��也可超出或不超出正常器官的边界。报告GTV应使用标准的解剖学术语�如“近前列腺左叶处有18mm×12mm×20mm的肿瘤�未突破包膜”。要求完全、准确地描述和报告GTV的原因至少有三条�①分期、分级的需要�如TNM制��②为根治�须将足够剂量加到全部GTV上�③按治疗过程中GTV的回缩预测肿瘤的治疗效果及反应。2.3临床靶体积�CTV�CTV包含可证明的GTV和�或�必须要消灭的亚临床恶性灶。为根治目的�此体积必须给予足够的治疗剂量。像GTV一样�CTV纯粹是一个临床解剖学概念�它可包括临床上可疑的但还未被证明的结构及任何已知的肿瘤�如亚临床灶�。宏观上肿瘤有可明显区分边界或无任何边界之分�但微观上�如病理镜检�常常可发现GTV周围的亚临床扩散范围。