行政调解口头协议登记表

附件2行政调解口头协议登记表编号：2016（）号当事人姓名性别民族身份证号联系方式单位或住址调解主要事实、争议事项：。经调解，双方自愿达成如下协议（包括履行方式、期限）：。纠纷来源：（1）依申请调解；（2）主动调解；（3）接受委托或移交调解。纠纷类型：（1）婚姻家庭；（2）邻里纠纷；（3）房屋宅基地；（4）合同纠纷；（5）生产经营；（6）损害赔偿；（7）劳动争议；（8）村务管理；（9）山林土地；（10）征地拆迁；（11）环境保护；（12）道路交通事故；（13）物业纠纷；（14）医疗纠纷；（15）其他纠纷。调解情况：（1）调解成功；（2）调解不成，告知当事人其他途径解决。履行情况：（1）履行；（2）未履行。本纠纷涉及当事人名。行政调解员（签名）：（行政调解单位印章）年月日备注：（1）此表用于口头调解，并由行政调解员填写，做到一案一表及时存档。（2）在相关栏目序号上打“√”。