西医外科学重点中医药版

第一章绪论1.西医外科学的范畴（4页）（1）损伤：外来暴力破坏引起的组织损伤（内脏破裂·骨折·外伤性出血）（2）感染：病原菌or寄生虫引起坏死和脓肿（阑尾炎·坏疽性胆囊炎的手术切除·肝脓肿的引流）（3）肿瘤：手术切除（良性·恶性）（4）畸形：手术治疗（先天性唇裂·后天性烧伤后瘢痕挛缩）（5）其他性质的疾病：结石·梗阻·血液循环障碍·内分泌功能失调·器官功能衰竭需要移植2.怎样学习西医外科学4点（标题）（5页）（1）坚持正确的学习方向（2）理论与实践相结合（3）重视基本技术操作的训练（4）加强对急危重症病的诊断和处理能力第二章无菌术1.无菌术·灭菌法·消毒法的定义（6页）（1）无菌术：针对感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成。（2）灭菌法：一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附的微生物。（3）消毒法（抗菌法）：常指应用化学方法来消灭微生物，如器械消毒、手术室空气消毒、手术人员手臂消毒及患者皮肤消毒等。2.无菌技术的分类（6页）（1）机械方法：为先行步骤如剃除手术区或伤口皮肤周围的毛发；用肥皂、清水或其他洗涤剂清除物品和皮肤上的游子污垢和细菌，冲洗伤口。（2）物理方法：常用热力及紫外线灭菌。（3）化学方法：用化学药物粉剂直接喷洒、气体熏蒸、溶液浸泡喷洒或擦拭。另：生物方法（非无菌技术）用抗生素or抗毒血清消除病原微生物。3.药物浸泡消毒法适用于（7页）刀剪缝针等锐利器械+内镜塑胶制品等不宜热力灭菌的物品4.高压蒸汽灭菌法（应用最普遍）适用于（8页）：一切能耐受高温的物品如金属器械·玻璃·搪瓷器皿·敷料·橡胶·药液5、手术人员的术前准备（10页）（1）一般准备（2）手臂消毒（3）穿无菌手术衣和戴无菌手套6.患者手术区域的准备（13页）（1）手术前皮肤准备（2）手术区皮肤消毒7.无菌操作规则10条（15页）（1）手不接触条：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不接触背部腰部以下&肩部以上部位，亦不接触手术台边缘以下的布单。（2）不递不拾条：不在手术人员背后转递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品不准拾回再用。（3）及时更换条：术中如发现手套破损或接触到非无菌区应及时更换，衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。（4）加盖重消条：术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时应加盖无菌巾单；如患者需要更换体位另选切口做手术时需重新消毒铺巾。（5）背对换位条：手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背的转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区（6）体腔核对条：手术开始前要点清器械敷料，手术结束时检查胸腹等体腔，待核对器械、敷料数目无误后才能关闭切口。（7）仅露伤口条：切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜亦可。切开空腔脏器前要先用纱布垫保护周围组织，防止减少污染。（8）切缝再消条：做皮肤切口及缝合皮肤前须用70%乙醇再涂擦消毒皮肤一次。（9）客随主便条：参观手术人员不太近手术人员or站太高or常在室内活动。（10）风调雨顺条：手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃污染室内空气。第三章麻醉1.麻醉的分类（21页）（1）全身麻醉（即全麻）：作用于中枢神经系统，使周身都不感到疼痛，如吸入全麻、静脉全麻。（2）局部麻醉（即局麻）：作用于外周神经系统，躯体某部位产生麻醉作用，如表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。（3）椎管内阻滞:属局麻,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞、骶管阻滞。（4）复合麻醉（平衡麻醉）：合并或配合使用不同药物或方法。（5）基础麻醉：麻醉前进入类似睡眠状态以利其后的麻醉处理。2.局麻药毒性反应的原因（25页）：（1）一次用量超过患者的耐量。（2）误注入血管内。（3）作用部位血供丰富，未酌情减量or局麻药药液内未加肾上腺素。（4）患者因体质衰弱等原因而耐受力降低。另：临床用小量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。3.局部浸润麻醉的操作方法（26页）（1）一针技术（2）加压注射（3）分层注药（4）边回抽边注射（5）广泛浸润和重复浸润4.麻醉平面的定义（30页）：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称为麻醉平面。5.全身麻醉的定义（35页）：麻醉药经吸入、静脉、肌肉or直肠灌注等途径进入体内，使患者意识丧失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制的麻醉方法。第四章体液与营养代谢1.体液中的主要离子有（53页）（1）主要阳离子有Na2+，K2+,Ca2+,Mg2+（2）主要阴离子有Cl-/HCO3-/HPO42-/蛋白质2.血钠（57页）（1）正常人的血清钠浓度为135~145mmol\L。（2）血钠平衡规律：多进多排，少进少排，不进不排。3.低渗性缺水（60页）（1）又慢性缺水or继发性缺水，为临床最常见水钠代谢性紊乱。（2）特点：失水又失钠但失钠失水并呈现低钠血症的一种缺水。（3）病因A.胃肠道消化液长期丧失，如反复呕吐、腹泻、胆-胰瘘、慢性肠梗阻、胃肠道长期引流等钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。B.大创面慢性渗液。C.大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类、利尿酸等）时，未注意适量补充钠盐。D.急性肾衰多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、艾迪生病等肾源性排钠增多且只补充了水分。（4）临床表现A.轻度缺钠：每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5g乏力、头昏、手足麻木、无口渴感、尿量正常或稍多、尿钠氯减少尿比重低。B.中度缺钠:每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5到0.75g+厌食恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎馅、视力模糊、站立性晕倒、尿少尿中几乎不含钠氯。C.重度缺钠：每千克体重缺钠相当于氯化钠0.75到1.25g+肌痉挛性抽痛&腱反射减弱或消失、神志不清、严重休克、少尿无尿尿素氮升高。（5）治疗A.积极处理治病原因。B.补液量估算：根据血钠浓度计算补钠量(g)=[142-血钠测定值(mmol/L)]÷17×体重(kg)×0.6(女性0.5）注：按钠盐1g=17mmolNa+计算。C,补液补钠的方法：一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需量4.5g，其余一半的钠可在次日补给。·轻度&中度缺钠：选等渗盐水或5%葡萄糖生理盐水补充。·重度缺钠已出现休克：首先快速补充晶体液和胶体液；随后静脉给予高渗（5%）氯化钠溶液200~300ml。4.钾的异常（62页）（1）血清钾正常值为3.5~5.5mmol\L。（2）血钾平衡规律：多进多排，少进少排，不进也排。（3）低钾血症(3.5mmol/L)①病因A.摄入不足B.丢失过多C.分布异常②临床表现A.神经-肌肉兴奋性降低：表情淡漠、倦怠嗜卧、烦躁不安；肌肉软弱无力、腱反射消失或迟钝、眼睑下垂，后盐及躯干四肢。血钾2.5mmol/L可以软瘫、呼吸无力、吞咽困难。B.消化系统麻痹：食欲不振、口苦纳差、恶心呕吐腹胀，甚则肠麻痹。C.循环系统兴奋：心悸、心动过速、心律失常，传导阻滞，甚则室颤D.泌尿系统症状:多饮、多尿、夜尿增多，甚则见蛋白尿、颗粒管型或排尿困难。E.对酸碱平衡的影响:代碱&反常性酸性尿。③治疗A.积极治疗原发病B.注重外科患者缺钾的预防C.补钾的原则与方法：尿多补钾·尽量口服·低浓度慢速度·分阶段补给（4）高钾血症(5.5mmol/L)①病因A.摄入过多B.肾脏排钾减少C.分布异常之细胞内钾释出或外移②临床表现A.神经-肌肉症状：轻度升高仅有四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；7mmol/L时可软瘫，先躯干后四肢最后呼吸肌呼吸困难。B.循环系统症状：心肌应激性降低（血压早高后降）与肾衰症状并存。③治疗A.立即停止钾摄入,积极治疗原发病,切断钾来源。B.对抗心律失常，应用钙拮抗钾对心肌的抑制作用。C.降低血钾浓度,使钾暂时转入细胞内。D.促进排钾。5.代酸（69页）（1）代酸是临床最常见的酸碱平衡失调。（2）病因:AG(阴离子间隙)A.AG正常的代酸：HCO3-丢失过多·肾小管性酸中毒·输入含Cl-液体过多。B.AG增大型代酸：固定酸产生增加或肾排泄固定酸减少C.慢性肾功能不全（3）临床表现：A.轻者因机体代偿可无症状;重者有疲乏、头晕、嗜睡，最突出表现呼吸深而快。B.呼出气体带有酮味.C.患者面颊潮红、口唇呈樱桃红色，心率加快，心律失常，对称型肌张力减退、腱反射减弱或消失等；D.严重者可见恶心、呕吐、昏迷、血压下降甚至休克。E.可继发高血钾（4）治疗原则：去除病因，纠正缺水，恢复肺肾功能，输入碱性药。6.外科营养支持的基本原则（91页）：（1）EN与PN之间首先选用EN。（2）需较长时间营养支持应设法应用EN。（3）EN不能满足患者营养需要时可用PN补充。（4）经中心静脉肠外营养（CPN）与经外周静脉肠外营养（PPN)之间应优选PPN。（5）营养需要较高或希望短期内改善营养状况时可选用CPN7.肠内营养（91页）（1）定义：将营养物质经胃肠道途径供给患者的营养支持方式。（2）方法：一次性投入、间歇重力滴注、连续输注3种（3）适应证（多指经管饲饮食，特别是要素饮食）：A.胃肠道疾病B.高代谢状态：严重创伤，大面积烧伤，严重感染和复杂大手术后。C.营养不良：中、重度营养不良，经口摄食不能满足需要者；持续7~10日经口摄入量50%日需要量者；特殊营养成分经口摄食不佳者。D.由PN过渡到经口摄食者E.肿瘤患者的辅助治疗F.术后和术前的营养补充8.肠外营养（91页）（1）定义：通过静脉途径供应患者所需的全部营养要素的营养支持方式，使患者在不进食的情况下维持良好营养状态的一种治疗方法。（2）方法：A.周围静脉输注(PPN)B.经中心静脉导管输入(CPN)（3）适应证：A.肠道疾病：胃肠道梗阻、肠道外瘘、短肠综合征、消化道广泛炎症性疾病等。B.急性胰腺炎C.肝、肾功能衰竭伴胃肠功能不佳者D.营养不良E.高代谢状态F.肿瘤患者的辅助治疗G.术前和术后的营养补充：择期或限期手术的伴胃肠功能不全的营养不良患者H.无胃肠道梗阻的妊娠剧吐或神经性拒食者第五章输血1.外科输血的适应证（104页）：（1）大量出血：①一次出血500ml可不需输血.②500~1000ml根据有无血容量不足及其严重程度，在输入等渗盐水/平衡液的同时输入血浆/血浆增量剂/全血.③1000ml时,补充血容量并输入浓缩红细胞以提高携氧能力.（2）贫血或低蛋白质血症（3）重症感染（4）凝血功能异常2.外科输血的禁忌证（105页）（1）充血性心衰（2）急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿（3）各种原因所致肾衰而出现明显氮质血症者（4）肝衰及各种黄疸3.外科输血注意事项（106页）（1）严格查对（2）认真检查（3）保存时间3周（4）放置时间4h（5）无菌操作（6）加强观察输血反应（7）保留血袋2h以备核查4.输血有关的不良反应（106页）·发热反应（最常见）·过敏反应·溶血反应（最严重）·细菌污染反应5.成分输血的优点（112页）·输用安全·疗效好·节约血源·稳定性好·延长了血液的保存时间第六章休克1.休克（114页）（1）定义：机体遭到强烈的损害性刺激（各种致病因素）后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。（2）外科分类（按病因）①低血容量性休克：创伤性休克·失血失液性休克②感染性休克：感染后毒素被吸收而致脓毒症引起休克另：内科范畴还有心源性、过敏性和神经源性。各种休克的共同病生基础有效血容量锐减及其组织灌注量不足。2.有效循环血量（23页）（1）定义：单位时间内通过心血管系统进行的循环血量，不包括贮存在肝&脾&淋巴窦和停留于毛细血管中的血量。（2）维持依赖：心脏排血功能·血容量·血管床容积3个因素的协调3.微循环功能障碍的3个分期（116页）（1）休克早期（又缺血缺氧期or反应代偿期）（2）休克中期（又淤血缺氧期or失代偿期）（3）休克晚期（DIC期）4.休克的临床表现（120页）（