张苏明—ICVD全程管理201105

缺血性脑血管病（ICVD）全程管理华中科技大学同济医院神经内科张苏明中国——卒中高死亡率的重灾区JohnstonSCetal.LancetNeurol.2009;8(4):345-54.缺血性卒中占卒中85%DongZhaoetal.Stroke2008;39:1668-1674.卒中缺血性卒中比例男性女性总计男性女性总计2000353.1199.8275.8291.8164.8227.782.5%2002325.9231.9279.1279.7194.2237.084.9%2004291.1205.3248.3242.2183.5213.285.9%25-74岁人群年龄标准化的卒中发病率（1/100000）MONICA项目-中国缺血性卒中年发生率不断上升0210846-4-2DongZhaoetal.Stroke2008;39:1668-1674.1984~19931994~2004卒中缺血性卒中出血性卒中卒中发病率年增加值1.23.54.31.0-1.8-3.2TIA新的定义–由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作–典型临床症状持续不超过1h–在影像学上无急性脑梗死的证据为何重新定义？由于影像学进展发现“组织学损害”–大部分TIA者的症状持续时间不超过1h–超过1h者在24h内可以恢复的几率很小–部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死TIA——脑卒中的“将病之病”MarcFisher.AmJManagCare.2008;14:S204-S211.中国专家共识动脉粥样硬化——缺血性脑血管病（ICVD）的主要发病原因缺血性卒中TIARodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.MarcFisher.AmJManagCare.2008;14:S204-S211.ICVD全程管理预防疾病发生降低医疗费用降低再发降低致残率死亡率一级预防急性期二级预防全面评估卒中危险因素控制危险因素ICVD一级预防措施GoldsteinLB.Primarypreventionofischemicstroke:aguidelinefromtheAHA.Stroke.2006;37:1583-1633.传统风险因素可控传统风险因素：高血压高血脂糖尿病肥胖吸烟饮酒……GoldsteinLB.Primarypreventionofischemicstroke:aguidelinefromtheAHA.Stroke.2006;37:1583-1633.传统风险因素并不能完全解释超出的风险，而其他的非传统风险因素可能发挥了更重要的作用!PaulHolvoet.FutureLipidol.2008;3(6):637-649.传统风险因素并不足以解释卒中风险的增加非传统风险因素揭示卒中风险未解之谜PaulHolvoet.FutureLipidol.2008;3(6):637-649.慢性炎症氧化应激ox-LDL与传统风险因素正相关HolvoetP.Atherosclerosis.2007;194:245-252.风险因素风险因素分级P值1234总胆固醇0.66±0.320.78±0.381.04±0.651.45±1.020.001LDL-C0.60±0.270.74±0.341.03±0.541.42±0.880.001血糖0.93±0.750.93±0.561.01±0.791.11±0.790.001BMI0.88±0.690.92±0.641.01±0.651.17±0.890.001CRP0.78±0.411.02±0.891.06±0.721.11±0.780.001IL-60.83±0.511.01±0.771.03±0.771.09±0.820.001根据各风险因素级别不同，oxLDL水平(mg/dl)不同UnoM,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74(3):312-6.Ox-LDL（ng/μgLDL）0.80.60.40.20＜5555-70≥70年龄（岁）＊P＜0.05＊对照组卒中组＊＊卒中患者血浆ox-LDL水平显著增高纳入75例（56例卒中，19例对照），检测ox-LDL水平。无论＜55岁、55-70岁还是≥70岁卒中患者，其ox-LDL水平均显著增高。ox-LDL与颈动脉粥样硬化正相关402.2ox-LDL抗体浓度（Mu/ml）逾5000名健康中年女性评估其早期颈动脉粥样病变与传统危险因素及非传统危险因素（ox-LDL抗体）的关联，其中310名接受颈部IMT检测。经多变量分析，ox-LDL抗体对于颈动脉斑块的风险比为2.9。276.6IMT1.2mmIMT1.2mmStroke.2001;32:1953-1959.**P0.01IMT：动脉内中膜厚度ox-LDL与斑块发生率正相关ArteriosclerThrombVascBiol.2002;22:1162-1167.纳入391例临床健康者（来自普通人群），检测ox-LDL与斑块及IMT的关系。结果显示：ox-LDL最高者发生斑块的风险是低者的2.25倍氧化应激指标PLA2——预测卒中结局ArchInternMed.2006;166:2073-2080467例首发缺血性卒中患者，随访5.5年。氧化应激指标及炎症指标预测卒中结局ox-LDL——缺血性血管事件的预测因子Circulation.2005;112:651-657氧化应激是不仅仅是卒中风险因素，也是众多危险因素的共同通路氧化应激精神压力糖尿病嗜酒肥胖吸烟高血压TsimikasS.EurHeartJ.2009;30(1):107-15.LeiWang.EvidBasedComplementAlternatMed.2007,4(2):195-202.0小时0-4.5小时4.5-8小时8-48小时评价诊断、接诊静脉溶栓动脉溶栓抗血小板治疗降纤治疗神经保护其他非药物治疗预防复发防止并发症神经保护缺血性卒中急性期综合治疗策略缺血级联反应核心环节：氧化应激BrounsR.ClinNeurolNeurosurg.2009;111(6):483-95.局灶性脑缺血兴奋毒性氧化应激细胞死亡血-脑屏障受损出血脑水肿微血管受损卒中结局永久性脑损伤抑制缺血级联反应•最可能选用的综合治疗：通畅脑血流如：溶栓、抗栓抗缺血性级联反应如神经细胞保护剂、抗氧化应激药物对抗氧化应激，抢救缺血半暗带保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高男性女性(%)27%27%我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2003,24:236-239.卒中防治重点——风险因素全面评估AS风险因素，控制AS风险因素卒中一级预防指南卒中二级预防指南GoldsteinLB.Primarypreventionofischemicstroke:aguidelinefromtheAHA.Stroke.2006;37:1583-1633.按照指南治疗后仍有近60%患者斑块进展随访的第一年中按照指南治疗斑块变化情况（N=1167）SpenceJD,etal.Stroke.2002;33:2916-2922SpenceJD,etal.Stroke.2010;41:1193-1199.进展稳定逆转59%15%26%动脉斑块本身就是血管事件最重要因素SpenceJD,etal.Stroke.2010;41:1193-1199SpenceJD,etal.NatClinPractNeurol.2006;2:611–619我们发现高的弗明翰评分只能辨别出30%发生事件的患者，而70%事件发生于总斑块面积（TPA）高者.对于斑块面积高的患者（尤其是斑块进展者），即使达到了降血压、降LDL、戒烟的目标值，仍需强化治疗以达到阻止斑块进展甚至逆转斑块的目标从风险因素到血管管理-治疗观念的转变SpenceJD,etal.Stroke.2010;41:1193-1199易损斑块显著增加脑卒中/TIA发生JAmCollCardiol.2003;41:15S-22S.0102030509070804060＜50%50-60%60-70%70-99%在颈动脉狭窄程度相同的情况下，易损斑块引起的脑卒中/TIA明显高于稳定斑块脑卒中/TIA发生率（%）颈动脉狭窄程度稳定斑块易损斑块ox-LDL增加MMP表达，促进斑块破裂WangHH,etal.NeurotoxRes.2010,17:50–65SigalaF,etal.JVascSurg.2010,52:704-13不稳定斑块MMP-9表达增加Ox-LDL诱导大脑细胞MMP表达#P0.01,与未暴露在ox-LDL下的基线值相比ox-LDL水平越高，斑块稳定性越差SigalaF,etal.JVascSurg.2010;52:704-13**P0.05，与对照组和稳定斑块组相比纳入36例颈动脉内膜剥除术的患者和20例尸检获得对照样品，经ELISA法测定斑块组织匀浆中ox-LDL的含量，比较稳定和不稳定斑块中ox-LDL的表达水平。ox-LDL与斑块复杂性和危险性正相关CirculationJournal.2007;71:681-687Braunwald分级是按照不稳定心绞痛的危险度进行分级简单斑块复杂斑块Braunwald分级ox-LDL较CRP更能探明复杂斑块CirculationJournal.2007;71:681-687同一试验中，ROC为曲线下面积，ox-LDL的曲线下面积为0.81(95%CI,0.74-0.88)，CRP为0.59(95%CI,0.50-0.69)，说明ox-LDL和CRP都能探明复杂斑块，但ox-LDL更优。一级预防急性期二级预防ICVD全程管理全面评价控制危险因素（血压、血糖等）降血脂（他汀）抗血小板药物（阿司匹林）抗氧化应激治疗溶栓抗血小板治疗降纤神经保护抗氧化应激治疗控制危险因素（血压、血糖等）降血脂（他汀）抗血小板/抗凝抗氧化应激治疗颈动脉干预氧化应激氧化应激是ICVD病因干预重要靶点抗动脉粥样硬化治疗高血脂细胞增殖炎症他汀类贝特类烟酸类……普罗布考（之乐®）AGI-1067S17834AmlodipineAzelenidineSIN-1Organicnitrates……RapamycinPaclitaxelAGL-2043AzelenidineHarjotK.Saini,etal.JCellMolMed.2005;9(4):818-839.内皮损伤钙超载血栓形成阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷……联用抗氧化剂——治疗动脉粥样硬化的重要部分LankinVZ,etal.MolecularandCellularBiochemistry.2003;249:129-140.•在动脉粥样硬化患者使用他汀抑制剂降脂治疗时，需考虑血浆LDL的氧化，因此必须联用抗氧化剂治疗动脉粥样硬化性疾病。【研究单位】KyushuUniversityHospital,Fukuoka,JapanNationalKyushuMedicalCenter,Fukuoka,Japan.【试验设计】前瞻性、随机、对照研究246名无症状高胆固醇血症患者随机分成：之乐组（500mg/d,n=82）普伐他汀组（10mg/d,n=83）饮食控制组（n=81）随访两年【评价指标】