胃MALT淋巴瘤

胃MALT淋巴瘤1983年Issacson和Wright首先引入了黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)淋巴瘤的概念,描述原发于胃的低度恶性B细胞淋巴瘤和小肠免疫增生性疾病。MALT淋巴瘤的发生MALT淋巴瘤的发生往往与抗原刺激有关,不少患者有慢性感染或自身免疫性疾病史。已观察到抗原刺激消除后肿瘤消退,最典型的代表是胃MALT淋巴瘤。近年来,胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌(HP)感染的关系已被明确。HP被认为是一种抗原刺激,90%的病人可查出HP。诊断胃MALT淋巴瘤临床表现缺乏特异性,最初症状为模糊的上腹部不适、上腹部疼痛,随病变进展逐渐出现呕吐、胃肠道出血和体质量减轻等,另有部分患者无任何症状而在健康体检时检出。并发症1.出血：是胃MALT淋巴瘤最常见的并发症。甚至有病人因消化道大出血导致失血性休克而不得不采取急诊外科手术。在根除HP并随访观察的过程中，患者也会因治疗效果不佳，反复出现黑便。2.梗阻:胃MALT淋巴瘤的病变范围常较广泛，可从胃体、胃窦延续至十二指肠降段，导致幽门及十二指肠狭窄，出现消化道梗阻症状。此时口服抗HP药物治疗效果差，可选用静脉抑酸及抗生素。3.穿孔：由于该病恶性程度低，进展缓慢，穿孔并发症极其罕见。4.高恶性转变：胃MALT淋巴瘤向弥漫性大B细胞淋巴瘤转化是胃淋巴瘤恶变最常见的形式，有15%的胃弥漫性大B细胞淋巴瘤可看到残留的MALT淋巴瘤的形态。在抗HP治疗过程中也可观察到部分对抗生素耐药的患者从最初的低度恶性胃MALT淋巴瘤逐渐进展为高度恶性的胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。对于此病，胃镜检查可发现胃肠道的病变;而该病的确诊必须依赖活检组织病理学检查,组织化学;快速尿素酶试验则可发现H.pylori感染的证据。必要时辅以超声内镜的扫描,通过多取深取活检,再结合病理科的形态学表现及免疫组织化学的方法,合适的影像学检查,包括胸部、腹部和盆腔CT、超声内镜对诊断是有帮助的,在有条件的患者中可行骨髓活检。内镜表现内镜表现也缺乏特异性,镜下病变主要在胃体(44.1%)和胃窦(29.4%),其中累及2个及其以上病变部位占61.8%,单一部位相对较少.可为巨大溃疡、大的隆起等恶性表现,也可为黏膜糜烂、小结节、黏膜增厚等良性疾病表现。根据其大体形态可分为息肉型、溃疡型、浸润型、结节型和混合型。幽门螺旋杆菌检测多采取快速尿素酶试验、病理活检（银染）、碳-14呼气试验联合检测。由于胃MALT淋巴瘤患者在确诊前多有长期上腹部不适的症状，要注意患者所用药物对幽门螺旋杆菌的检测结果的影响。常因患者近期内服用了质子泵抑酸剂和抗生素而导致假阴性。超声内镜根据EUS下胃淋巴瘤的声象改变,将其分为四型:浅表扩散型、弥漫性浸润型、肿块型、混合型。其中弥漫性浸润型最常见,表现为胃壁弥漫性增厚、第2、3层为低回声取代,涉及范围较广,有时累及十二指肠,但较少累及食道。肿块型可见局部形成低回声团块、突向胃腔,并可形成溃疡。浅表扩散型在内镜下可无明显改变,EUS可见胃壁1、2层增厚,为低回声取代。胃淋巴瘤EUS声象图特点为:病灶呈低回声;所侵犯胃壁层次结构消失;病灶处胃壁明显增厚;病灶边界清楚;大部分为连续性,少数为多中心;易沿长轴生长。图4：超声扫查见肿胀粘膜为粘膜及粘膜下层增厚，层次不清，厚度约1.3厘米固有肌层完整。图5：超声所见：胃体胃角病灶处胃壁五层结构清晰，黏膜层稍增厚。图6：超声扫查见病变处黏膜明显增厚达8-9毫米，部分胃壁层次尚可辨认，部分层次不清。病理学检查至少需要对一个肿瘤组织的石蜡块的所有切片进行病理学检查，胃MALT淋巴瘤确诊的免疫表型指标：CD20+,CD5-,CD10-,细胞周期蛋白D1-,分子遗传学分析检测抗原受体基因重排有助于鉴别淋巴细胞的多克隆与单克隆性。bcl-10和细胞遗传学或FISH检测t(11;18)有助于判断抗HP的效果。若bcl-10阳性或t(11;18)阳性，提示抗HP治疗大多无效。CT表现多累及2个或3个部位的胃壁增厚,初期因黏膜完整胃壁呈分层强化,胃腔可扩张或无狭窄,CT易误诊为浸润型胃癌。胃淋巴瘤CT表现一般为胃壁弥漫性增厚,CT测量超过2cm，增厚胃壁密度一般较均匀,与正常胃壁密度基本相等,无明显分界,增厚相当明显时可见不规则低密度区,多代表局灶性坏死。增强后增厚胃壁有轻度强化,见病变表面粘膜于增强早期呈线样强化,密度高于病变本身,推测此征象可能为本病特征之一。原发性胃淋巴瘤,弥漫润型。A平扫,B增强扫。显示胃体大弯侧壁广泛显著增厚,内见低密度区,增强不强化,胃腔形态有改变,胃周脂肪减少,胃周无肿大淋巴结。继发性胃淋巴瘤,弥漫浸润弄。A、B为增强扫描。显示胃体及胃窦广泛增厚,增厚胃壁有轻度强化,表面见线样明显强化影,肝左外叶见浸润灶,腹膜后肾门水平肿大融合的淋巴结。原发性胃淋巴瘤,节段浸润型。A平扫,B增强扫描。显示胃窦区后壁节段增厚,邻近见肿大淋巴结,增厚胃壁表面明显线样强化。与胃癌鉴别•弥漫浸润型胃淋巴瘤需与浸润型胃癌鉴别,两者均表现为胃壁广泛增厚,前者虽有胃壁的明显增厚,但尚有一定柔软度,后者胃壁增厚不如淋巴瘤,但胃壁僵硬,胃腔形态固定不变;前者因病变起源于粘膜下,增强早期可见未受累的粘膜明显呈线样强化,病灶仅轻度强化,局部淋巴结肿大不能作为鉴别的可靠依据。•节段型及肿块型胃淋巴瘤应与蕈伞型和溃疡型胃癌鉴别,前者病变范围一般较广,溃疡较浅,CT不易显示,病变起源于粘膜下,邻近胃粘膜一般正常,病灶边界光滑清楚,胃周围脂肪间隙多存在,很少侵犯邻近脏器;后者溃疡一般较深,粘膜破坏中断,病灶多不规则,胃周脂肪间隙多减少或消失,侵犯邻近器官较胃淋巴瘤多见;有时缺乏特征性,易误诊胃淋巴瘤的CT表现特点:(1)胃壁广泛性明显增厚(多2cm),并有一定柔软度;(2)增强早期可见受累胃壁的胃粘膜呈线样强化;(3)病灶一般边界清晰光整,累及周围脏器较少;(4)继发性胃淋巴瘤,可见其它部位的淋巴瘤同时存在骨髓活检了解有无骨髓受累，远处转移的范围，决定分期越来越多的证据研究表明了抗生素治疗胃MALT淋巴瘤的有效性,大约2/3的局限性胃MALT淋巴瘤在抗生素治疗清除H.pylori后感染后达到了肿瘤完全缓解.亦有研究指出,在对H.pylori根除治疗无效的患者中,放疗的疗效与手术相似,高于化疗,因此保守治疗策略日益受到重视。1.抗HP治疗:ⅠE期胃低度恶性MALT淋巴瘤HP阳性时,抗HP感染治疗有效,完全缓解(CR)率为60%～100%,平均约80%。推荐的抗HP治疗为阿莫西林1gbid,克拉霉素250mgbid,奥美拉唑20mgbid,连用7天。另一个常用的方案为克拉霉素,奥美拉唑,甲硝唑。HP杀灭率90%。虽然消灭HP发生在药物治疗结束后一月内,但肿瘤消失通常需要数月。75%抗HP治疗病人在治愈HP后3~12月肿瘤消退,有记载组织学完全消退延迟至18个月。图1胃MALT淋巴瘤图2单纯根除HP后3月图3单纯根除HP后9月2手术治疗:由于胃NHL黏膜下广泛浸润,常需做全胃切除以去除全部肿瘤病灶,胃全部切除后严重影响患者的生存质量,部分胃切除者可出现残胃复发。低度恶性胃MALT淋巴瘤的手术治疗仅限于肿瘤合并胃穿孔或急性出血等急症情况。3.放射治疗:胃NHL对放射治疗敏感,由于放射治疗为非创伤性治疗手段,能保留胃功能,提高生存质量,放射治疗合并或不合并化疗逐步成为早期胃NHL保留胃功能治疗的主要治疗手段之一。4.化疗:化疗常应用于胃MALT淋巴瘤术后或放射治疗后辅助治疗,单纯化疗为主要治疗手段的报道极少见,单一药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥(瘤可宁)治疗的5年无病生存率和总生存率分别为50%和70%。5.治疗原则:美国癌症综合网建议低度恶性胃MALT淋巴瘤的非大肿块临床ⅠE期、HP阳性病例应用抗HP治疗3周,同时合并应用H2受体阻滞剂。3个月后通过内窥镜做病理和HP检查,如果淋巴瘤和HP均阴性,则可随访观察;如果HP阳性,但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性而病情稳定,可考虑选用二线抗菌素治疗3周;不管HP阳性还是阴性,淋巴瘤未控或者病情进展时,必须考虑放射治疗。对于大肿块ⅠE期或ⅡE期,HP阴性者,首先考虑放射治疗。Ⅲ～Ⅳ期胃MALT淋巴瘤,如果有胃肠道出血、大肿块、过去6个月内病变进展、有症状、危及器官功能或患者要求治疗,应考虑化疗或放射治疗;如无上述指标,可考虑临床观察。胃肠道NHL的临床分期期别临床分期描述Ⅰ期肿瘤局限于胃肠道,单一原发灶或多个非连续性病变Ⅱ期肿瘤侵及区域淋巴结Ⅱ1局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结)受侵Ⅱ2远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁、盆腔和腹股沟淋巴结)受侵ⅡE期肿瘤穿透浆膜侵及临近器官或组织Ⅱ1E同时有局部淋巴结(胃旁或肠道旁淋巴结)受侵Ⅱ2E同时有远处膈下淋巴结(肠系膜、腹主动脉旁、腔静脉旁、盆腔和腹股沟淋巴结)受侵Ⅳ期远处结外器官受侵或胃肠道病变伴膈上淋巴结受侵结论•胃MALT淋巴瘤为低度恶性的非霍奇金淋巴瘤,具有低恶性、临床少见、误诊率高的特点.其发生与H.pylori感染密切相关,胃镜是重要的检查方法,病理诊断是胃MALT淋巴瘤诊断的金标准.由于胃MALT淋巴瘤的治疗和预后与疾病分期密切相关,因此早期诊断至关重要,多点深层活检可提高诊断的阳性率,有条件的单位应对疑似淋巴瘤的活检标本常规行免疫组织化学检查.