中医内科学痹症

痹病湘潭市第二人民医院陈平国一、概述（一）定义“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。一、概述痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，引起相关系统疾病的总称。肢节痹病的概念（狭义）：由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。肌肉、关节、筋骨关节肿大变形疼痛酸楚麻木重着灼热一、概述（二）源流《内经》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”一、概述“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。历节：《金匮．中风历节病脉证并治》，但并未明确历节的两大特点——痛如虎啮、骨节变形。一、概述隋：《诸病源候论》：强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。并且开始把历节与痹证分开，突出历节是疼痛剧烈，关节变形的一类进展性疾病。《诸病源候论·风湿痹候》：“由血气虚，则受风湿而成此病。”唐宋：出现了许多常用有效方剂如：《千金要方》独活寄生汤《济生方》蠲痹汤一、概述清：吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤”等重要方剂。《医林改错》强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由《内经》→《金匮》→隋→唐宋→明清，痹证的辨证论治渐趋完善。一、概述（三）范围以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机（一）病因（1）正气不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。①禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。②劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。③病后、产后：营卫气血阴阳的不足。④饮食失调：饥饱失常⑤久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变等。正气不足，外邪入侵：风风胜----行痹气候变化乘虚气血寒入内不通寒胜----痛痹居处潮湿痹阻脉络拘急湿留注经脉筋脉而痛湿胜----着痹酒后当风经络失养（蕴积化热）热关节热胜----热痹二、病因病机津血运行不畅痰瘀阻络反复发作尪痹日久不愈耗气血，损肝肾气血不足，肝肾亏损(正虚邪实)内舍脏腑脏腑痹二、病因病机（2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热之品，误治或久治不愈。祛风散寒除湿耗伤津血加重筋脉失养过服阴虚化热苦寒清热伤脾湿聚成痰，痰瘀互结总结：病因：正气不足+风寒湿热入侵。病机：经络闭塞，气血不通。三、辨证论治治疗原则总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法.三、辨证论治行痹“风性善行数变”三、辨证论治分证论治1.行痹（一）辨证依据1．主症：肢体关节酸痛，游走不定。2．兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3．舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。三、辨证论治（二）辩证分析：风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛——酸痛、屈伸不利；风邪偏胜，善行数变——疼痛游走不定；外邪束表，营卫不和——恶风或恶寒，或有发热苔薄白，脉浮——风寒在表三、辨证论治（三）治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤方解：防风、秦艽：祛风除湿肉桂：温阳祛寒麻黄、杏仁：宣肺散寒当归、葛根：活血通络，解肌止痛甘草：调和药性茯苓：健脾渗湿黄芩：反佐，防辛温太过三、辨证论治痛痹“寒为阴邪，易伤阳气；寒性凝滞；寒性收引”三、辨证论治2.痛痹（一）辨证依据：1．主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓2.兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。3．舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。三、辨证论治（二）辩证分析：风寒湿邪，闭阻经脉——疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滞——疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增；寒主收引，经脉拘急——紧痛，屈伸不利；寒为阴邪——不红不热，苔白，脉弦紧。三、辨证论治（三）治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤《金匮要略》方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。三、辨证论治着痹“湿性重浊、湿性黏滞、湿性趋下，易伤阴位”“腹重如带五千钱”三、辨证论治3.着痹（一）辨证依据：1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。3、舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑三、辨证论治（二）辩证分析：湿性重浊粘滞,流注关节——重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处；湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣——肌肤麻木，活动不便；苔白腻，脉濡滑——湿盛之象。（二）治法：除湿通络，祛风散寒。方药：薏苡仁汤《类证治裁》。方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿；当归、川芎，养血活血；生姜、甘草，健脾和中。三、辨证论治三、辨证论治热痹“火性炎上”三、辨证论治4.热痹（一）辨证依据：1、主症：肢体关节（焮）红肿灼热，疼痛剧烈；2、兼症：筋脉拘急，甚至痛不可触，得冷稍舒。多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适；3、舌脉：舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数三、辨证论治（二）辩证分析：风湿热邪入侵，或风寒湿邪郁而化热，流注关节——红肿灼热；热壅经络，气血不通——疼痛剧烈，筋脉拘急，得冷暂缓；湿热壅盛，正邪交争，邪欲外出——发热，烦躁，口渴，尿黄；湿热壅盛——舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数。三、辨证论治（三）治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤《金匮要略》方解：石膏、知母、粳米、甘草，清热除烦，养胃生津；桂枝，疏风通络。三、辨证论治五．尪痹（一）辨证依据1．主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛明显2．兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；3．舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩三、辨证论治（二）辩证分析：痰瘀交结，寒湿凝聚——关节肿大，僵硬变形，刺痛；正虚邪恋——疼痛时轻时重；筋损骨腐，关节变形——筋脉拘紧，屈伸不利；肝肾不足，气血亏虚——肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；肾督亏虚，脊骨失充——脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；瘀阻于内——舌有瘀点，脉细涩三、辨证论治（三）治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络方药：独活寄生汤或补肾散寒治尪汤桑寄生、杜仲、牛膝、熟地——补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参——补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿，散寒止痛痹证用药中的注意事项：1．对于风寒湿痹之疼痛剧者，常应用到附子、制川乌等散寒除湿、温经止痛作用较强的药物，应用这些药物时应注意：由小剂量开始，逐渐增加，以摸索对个体的适宜剂量；久煎可缓和药性，减少毒性，一般可先煎三小时左右，再入他药同煎；服药后若见唇舌发麻、手足麻木、恶心、心悸、脉迟或结代等中毒反应时，应立即停药，并急救处理。注意事项痹证用药中的注意事项：2.对痹证的病程较久，抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等具有祛风除湿、通络止痛作用的虫类药。这些药物作用较猛，有一定毒性，应注意：用量不可过大，不宜久服，中病即止；研末冲服，可节约药物用量，并减少病人的疑惧心理。注意事项四、转归调护（一）转归预后以上诸证，因体质差异，病因有别，加之邪毒多寡、强弱不同，病势轻重不同，治疗调摄是否得当等，临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。如实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气虚血亏证，至此，虚实夹杂，病更难疗。若复感于邪，则邪气内舍其合，可转成五脏痹，多预后不良。四、转归调护（二）预防与调护平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理对本病有一定预防作用。调摄之法：首先做到适寒温。在一年四季气候突变时注意更换衣服，又要忌食生冷，以防寒冷的伤害。若患感冒应及时治疗，防止邪气内侵。