危重病人的安全管理

危重病人的安全管理危重病患者•危重病患者是指那些有一个或多个/系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗最安全的地方在哪里？•最安全的地方是在监护病房（ICU）•护士•医生•监测•呼吸机•输液泵•各类抢救仪器ICU护士的职责提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器危重病人安全隐患病人因素医源性因素⑴医疗护理技术因素⑵药物因素⑶医疗设备因素⑷非计划拔管组织管理因素皮肤护理不当安全管理对策01/07/2020IrisMeyenburg-Altwarg6FRAMEWORKPRODUCTSREGULATIONSTasksKNOWLEDGEICU感染管理导管安全管理质量监控管理病房质量管理ICU病房质量管理制订ICU的规章制度制订各种应急预案制订各种管路更换时间药品的管理物品的管理仪器设备的管理•多种卧位功能的病床•床边监护仪•各种呼吸机（有创、无创）•简易呼吸器•中心供氧、中心负压吸引、压缩空气•输液泵及微量注射泵•防褥疮气垫公用的监护设备：中心监护网络系统•除颤仪•床旁X线机•温控毯•12导联心电图机•PICCO监测仪•消毒设备•CRRT•便携式气道吸引装置设备配置仪器均处于备用状态ICU病房监护设备专人负责检查、登记、维护ICU病房质量管理要求健全制度有标准——实施无标准——制定不合理——修订不遵守——教育质量监控管理-用药安全•病例：10月23日20：00护士执行时间针时发现10床患者医嘱为“来可信”（国产万古霉素）1.0g+NS100mlivgttq12h，而药物执行单上显示是“万古霉素（进口）”，告知值班医生核实后及时予以修改并执行。4月10日，3床血糖高难以控制，医嘱予优泌林(混合型)20u/32u早7时晚10时皮下注射，护士按4u/0.1ml抽药，抽药后再次查对及时发现其剂量为300u/3ml/支（10u/0.1ml），及时发现未发生差错。给药错误常见原因医护人员间沟通不够三基知识不扎实导致用药隐患（1）次序不正确(严重低血钾伴代酸病人)（2）血小板离开血库为什么要尽快输入体内？（3）用药的途径不正确特殊药物—氧气（血气分析结果的判断）流程和程序问题用药事例-保证用药安全必须严格执行“3查7对”（3Checksand7Rights）药品贮存制度给药时间要求高危药品的管理溶酶体的选择冷藏药品冰箱温度的监控要求严格执行医嘱查对制度质量监控管理-生命体征监测病例：患者林某，女性，33岁，重症肺炎、ARDS，因“饮酒后胸闷15小时”收住。入院时神志呈镇静状态，T37.5℃，HR151次/分，血压81/43mmHg,，SpO299%。入院时呼吸机辅助通气，FiO260%-80%，医嘱予去甲肾上腺素20mg微泵注入（据血压调节）。2小时后血压测不出，SpO2测不出，护理记录：患者四肢肤凉，肢端循环差，予加强保暖；血压低，医嘱予去甲肾上腺素20mg加生理盐水至50ml微泵5ml/h注入；患者血压测不出，改去甲肾上腺素7ml/h注入…质量监控管理--严密监测血压无创血压（NBP）在以下情况测量时可能会不准确或不可能进行：在极端心率的病人（＜40次/分或＞300次/分）或在体外机连接的病人身上不能测量严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低于50～60㎜Hg时；过量的和连续的病人运动，例如寒颤质量监控管理--严密监测血压脑组织存活:脑灌注压CPP=MAP-ICP正常值:70-90mmHgCPP小于50mmHg时脑开始缺血维持脑灌注压大于70mmHg才有良好预后颈动脉有搏动相当于SBP有60mmHg股动脉有搏动相当于SBP有70mmHg挠动脉有搏动相当于SBP有80mmHgMBP＜70mmHg----脑组织受损MBP＜60mmHg----心肌组织受损MBP＜50mmHg-----肾脏受损MBP＞150mmHg---脑出血质量监控管理--症状或生命体征等监测窦性心率↑：血容量↓，休克,低血钾，心衰，血糖↓，心包填塞，发热，缺氧心率进行性下降：颅内压↑,下壁心梗？疾病终末期？高血钾,停搏CVP↑：血容量↑、心包填塞、PEEP、心衰尿量↓：ANF、血容量↓、大剂量收缩血管药物尿色：酱油色/溶血休克指数:脉搏/收缩压,0.5为正常＝1为轻度休克，失血20％－30％1为休克1.5为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%尿量:肾血流灌注的重要指标尿量25ml/h,血容量不足尿量30ml/h休克有改善质量监控管理--症状或生命体征等监测质量监控管理-仪器设备使用病例：患者陈某，某日因监护仪血压一直未测出，家属告知护士，护士甲去看了监护仪未发现问题；护士乙了解后用台式血压计测量，患者血压未见异常；随后医生告知是否需换监护仪监测血压，护士丙打开监护仪模式选择，发现是新生儿模式，随后调至成人模式，血压监测恢复正常。设备使用不规范—监护仪监测报警设置不合理，未结合病人实际，较多是仪器默认值或前一个病人的范围。心率报警：病人自身心率30%上下，同时要考虑安全因素。对于有起搏的病人，必须将起搏设为是报警绝对不能关闭,QRS波的音量报警可以调到最小质量监控管理-仪器设备使用除颤仪的使用温控毯的使用呼吸机的使用血糖试纸的存放导管的安全管理标记在位妥善固定确保通畅防止感染2020/7/123鼻胃管目的：灌食位置：鼻控气管插管目的：维持呼吸道畅通位置：经由口腔或鼻腔气切套管目的：维持呼吸道畅通位置：颈部中心静脉导管目的：给予输液位置：颈部或鼠蹊部胸腔引流管目的：引流胸腔的液体或气管位置：胸腔导尿管目的：引流尿认位置：泌尿道静脉注射管(点滴)目的：给予输液位置：手部导管的安全管理病例：患者杨某,男,38岁,吸入性肺炎，护理记录单拔管前记录：8:30回抽胃管无异常,予瑞代液胃管内缓慢滴注；11:10瑞代液滴毕,改呼吸机参数CPAP；12:15回抽胃管无异常,予瑞代液胃管内缓慢滴注；13:30试脱机,改鼻导管给氧；14:30瑞代液滴毕,予甲强龙40mg静推st！；14:35停经口气管插管你考虑了吗？肠内营养滴注的速度试脱机时的准备拔管前准备（胃残留量）1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因感染性并发症-吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流；呕吐反射减弱吸入性肺炎原因管饲喂养的方式持续滴注：通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。导管的安全管理病例：患者郑某，男，78岁，肺癌，因呼吸困难入院，一直经鼻气管插管接呼吸机辅助治疗，病人清醒，较配合；后因插管时间太长（约一个月），予2-22下午经皮气切术，手术过程顺利，气切处接呼吸机辅助通气，模式参数不变,中班患者一直烦躁不安，呼吸机显示呼吸频率过快，潮气量150-420ml,通知医生，予力月西及异丙酚镇静，减少人机对抗。夜班患者一直未缓解，而且SpO2一直呈下降趋势SpO284-90%，喉头可闻及痰鸣音，两肺呼吸音偏低，腹部膨隆。你该如何处理处理措施呼吸机接膜肺检查呼吸机正常运转；检查气囊压是否漏气；吸痰尚顺利，可见少许营养液；予加强翻身拍背，效果不明显。通知医生，考虑是否误吸，停止肠内营养。处理措施了解气切术主任执行，排除气切位置过高可能听到气切口有少许“呼呼”声，再次检查气囊无漏气腹部膨隆明显，予接引流袋，见较多气体逸出再次通知医生，考虑气管位置是否有异医生处理急请耳鼻喉科会诊，纤支镜辅助下，气切套管在声门下，排除气切过高，见气管隆突上方新生物随呼吸上下活动。考虑气管食管瘘可能拔除气切套管，行经口气管插管考虑胃胀气明显，持续胃肠减压---患者病情稳定，SpO295-99%ICU护士临床经验精湛技术快速反应正确反应处事能力争取时间ICU感染管理——洗手洗手是降低院内感染的措施ICU感染管理——洗手必须洗手的适应证（必须立即参加抢救或急救者除外）侵入性操作前护理病人前（特别对易感病人）参加手术操作、处理创伤或采用与侵入性器械有关操作前后参加诊疗或护理工作中手极可能受细菌污染时，特别是接触黏膜、血液、分泌或排泄物以后曾接触过有毒性的或带有流行性菌类的器皿，如小便测量器、分泌物储存器等在处理感染病人或具有特别重要的临床流行病学意义的多重耐药菌珠定植病人以后在高危病区中接触过不同病人者洗手既是接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区域前要做的最后一件事完善环节质量细节决定成败患者的安全也是你我的安全耽误您了！对不起