贫困户登记表-A3打印版

序号A4姓名A5性别A6公民省份号码或残疾证号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生状况A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险123456789序号A37姓名1234A1识别标准（单选）：□国家标准□省定标准□市定标准A2贫困户属性（可复选）：□扶贫户□低保户□五保户A3主要致贫原因（复选）：□因病□因残□因学□因灾□缺水□缺技术□缺劳力□低保户□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其他二、生产生活条件贫困户登记表一、基本情况家庭住址：省（区、市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）镇（乡）村组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A20水面面积（亩）A21饮水是否困难A22饮水是否安全A23是否通生活用电A17耕地面积（亩）A17a有效灌溉面积（亩）A18林地面积（亩）A19牧草地面积（亩）A28主要住房是否危房A36各类补贴（元）A36a领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）A36b领取低保金（元）A40联系电话A39单位隶属关系（一）帮扶责任人A29有无卫生厕所A30主要燃料类型：□柴草、干畜粪□煤炭□清洁能源□其他A31是否参与农民专业合作社A34全家务工收入（元）A32未偿还借（贷）款（元）A33家庭年人均纯收入（元）三、帮扶情况A18a退耕还林面积（亩）A18b林果面积（亩）A36e医疗救助金（元）A36f生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）A35全家生产经营性收入（元）A36d新农合报销医疗费（元）A38帮扶单位名称A36c领取养老保险金（元）A24是否通广播电视A25距离村主干路（公里）A26入户路类型A27住房面积（平方米）填表人：联系电话：户主签字：填表时间：年月日（二）帮扶措施及成效（将用信息化子模型来完善）