全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表

全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社）表表号：动态1表制定机关：中国残联批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：R1.姓名R2.残疾人证号R3.户口性质1.农业2.非农业R4.婚姻状况（★20周岁及以上填报）1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶R5.联系人姓名（★智力、精神和17周岁及以下残疾人填报）R6.本人或联系人联系电话固话：手机：R7.是否在敬（养）老院、福利院、荣军院等居住1.是（★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分）2.否经济及住房★非农业户口填报R8.家庭收入状况1.低于低保标准2.低于低收入标准或低保边缘标准3.其他R9.家庭住房状况1.自有产权住房2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）3.租赁房4.借住或无固定住所★农业户口填报R10.贫困与建档立卡状况1.国家建档立卡贫困人口2.其他贫困人口3.其他R11.家庭住房状况1.状况良好2.经鉴定属危房3.非鉴定危房4.租赁房5.借住或无固定住所教育R12.是否识字(★15周岁及以上填报）1.是（城镇居民2000字以上，农民1500字以上，能看懂通俗报刊或写便条）2.否R13.受教育程度（★15周岁及以上填报）1.从未上过学2.小学3.初中4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科7.研究生R14.就读学校（★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报）普通教育机构：1.学前2.小学3.初中4.高中阶段（含普通教育、职业教育）5.大学专科6.大学本科及以上特殊教育机构：7.学前8.小学9.初中10.高中阶段（含普通教育、职业教育）11.大学专科12.大学本科及以上R15.未入学主要原因（★6-14周岁未入学残疾儿童填报）1.残疾程度较重2.家庭经济困难3.无学校接收4.交通不便5.推迟入学年龄6.家长无意愿就业扶贫（16-59周岁填报）R16.是否就业1.是2.否(跳转R18)R17.残疾人就业形式（跳转R20）1.按比例就业2.集中就业3.个体就业（含自主创业）4.公益性岗位就业5.辅助性就业6.农村种养加7.灵活就业R18.未就业主要生活来源1.退休金（养老金）2.财产性收入3.社会救助与社会福利4.家庭成员供养5.其他R19.未就业主要原因1.在校学习（跳转R25）2.退休（跳转R22）3.无就业意愿（跳转R22）4.无就业技能5.丧失劳动能力（跳转R22）6.农用土地被征用7.其他R20.动态更新年度内得到的就业扶贫帮扶（★1-5项可多选）1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5其他帮扶6.无R21.目前就业扶贫需求（★1-5项可多选）1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5.其他帮扶6.无需求社会保障R22.是否参加职工社会保险(★16周岁及以上填报；1-3项可多选）1.养老保险2.医疗保险3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加R23.是否参加城乡居民养老保险（★16周岁及以上填报）1.是2.否(跳转R25)R24.是否享受城乡居民养老保险缴费补贴（★16-59周岁填报）1.是2.否R25.是否参加医疗保险(城镇居民/新农合)1.是2.否(跳转R27)R26.是否享受医疗保险缴费补贴1.是2.否R27.动态更新年度内社会救助及住房改善情况（★1-5项可多选）1.最低生活保障2.特困人员救助供养3.医疗救助4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）5.享受住建部门农村危房改造政策（★仅农业户口可选）6.无R28.动态更新年度内社会福利补贴情况（★1-3项可多选）1.困难残疾人生活补贴2.重度残疾人护理补贴3.其他福利补贴4.未享受托养服务（★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报）R29.是否享受托养服务1.是(跳转R31)2.否R30.目前托养服务需求1.居家服务2.日间照料3.寄宿托养4.无需求基本医疗与康复基本医疗R31.个人或家庭是否签订家庭医生服务协议1.是2.否R32.除残疾外，过去两周内是否患有其他疾病1.有2.无(跳转R35)R33.过去两周内是否已就诊或治疗1.是(跳转R35)2.否R34.未就诊或治疗原因(★可多选）1.自感病轻2.经济困难3.就诊麻烦4.无时间5.其他基本康复R35.针对自身残疾，动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(★1-5项可多选）1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.未得到R36.未得到康复服务的原因(★R35选6的填报此项，其他跳过此项；可多选）1.不了解相关知识和信息2.经济困难3.交通不便4.其他R37.针对自身残疾，目前是否还需要以下服务(★1-5项可多选）1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.不需要无障碍R38.动态更新年度内你家是否进行过无障碍改造1.是2.否R39.目前你家有哪些无障碍改造需求(★1-8项可多选）1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）7.上网读屏软件（盲人用）8.其他9.无需求文化体育（6周岁及以上填报）R40.动态更新年度内是否经常参加村（社区）组织的文化体育活动1.是(跳转补充问题B1)2.否R41.不能经常参加村（社区）组织的文化体育活动的原因(★可多选）1.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施3.没人组织指导4.其他、B1.补充问题：户主姓名户主身份证号申报人：信息采集员：填表日期：20年月日