院外会诊邀请函(空白模板)

被邀请单位邀请会诊时间邀请医师技术职称专业要求备注姓名性别年龄初步诊断理由及目的治疗经过联系人及电话费用：患者病史摘要邀请会诊日期：年月日XXX医院院外会诊邀请函XXX医院地址：XXX，医务科联系电话：XXX.注：本邀请单一式四份，据实准确填写，邀请单位、应邀单位、受邀医师、病历中各存一份。会诊没有超出我院的诊疗科目，我院具备相应的资质、技术力量、设备、设施为会诊提供必要的医疗安全保障。发出邀请医疗机构盖公章：中山市横栏医院