慢性心衰的规范化治疗

慢性心衰的规范化治疗心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭（一）心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心衰的治疗（NYHA分级）•心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。•心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。•心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。•心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者则谨慎应用β-受体阻滞剂。（二）心力衰竭时利尿剂的应用要点•心衰、有液体储留时应用，Ⅰ级不用；•稳定/不稳定都可用，与ACE-I，β-受体阻滞剂合用；•氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；•袢利尿剂：显著体液储留，肾功能低下；•体重监测，调整剂量；•强化利尿：静脉用，联合用，多巴胺后用；•病情控制，小剂量使用，终身使用；（三）ACE抑制剂在心衰时的应用要点ACE-I是治疗心衰的基石和首选。（不稳定不用）•所有收缩性心衰必须使用ACE-I；•慢性稳定性心衰终身使用；•临床疗效数周出现；•可与利尿剂，β-受体阻滞剂，地高辛合用；•必须从极小剂量开始，尽可能调整到临床证明有效的剂量；药名起始剂量维持剂量卡托普利6.25mg/d25-50mgqd依那普利2.5mg/d10mgbid赖诺普利2.5mg/d5-20mgqd苯那普利2.5mg/d5-10mgbid培哚普利2mg/d5-10mgqd（四）β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点•所有慢性收缩性心衰，病情稳定，无禁忌，必须使用；•β-受体阻滞剂不能用于危重抢救；•从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d），2周倍增，改善于2－3月开始；•应在ACE-I、利尿基础上加用，可与地高辛联用；（四）β-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点•目前仅仅证明美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛有效；•β-受体阻滞剂的禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓；二度以上房室传导阻滞（除非已安装心脏起搏器）；有明显液体潴留，需要大量利尿者，暂时不给应用。（五）洋地黄在心衰治疗中的应用•II、III、IV级心衰或HF伴AF；•稳定/不稳定均可使用，均可与利尿剂、ACE-I、β-受体阻滞剂合用；•地高辛常用剂量0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者亦用半量，1日1次或隔日1次。•地高辛改善症状，不改善预后。不推荐应用于NYHA心功能1级患者。•地高辛是安全地，并且耐受性好；（六）ARB在心力衰竭的应用要点•ARB治疗心衰有效，但未正式相当于或优秀与ACE抑制剂。•ARB与ACE-I在心衰死亡率、病残率方面类同；•ARB与ACE-I合用可能较单独使用ACE-I有意（急性心梗反对，对β-受体阻滞剂有禁忌时建议）；（七）钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点•不宜用于心衰；•心衰伴高血压、心绞痛要使用CCB时，建议使用拜心同、络活喜、波依定；（八）醛固酮受体拮抗剂•螺内酯（安体舒通）•≤25mg/d，ClassIV级，死亡率↓，住院率↓；•防止心肌纤维化，阻滞交感激活；•ClassI、II是否有效？（九）cAMP正肌力药的静脉应用•不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药物；•对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌移植所致的肌性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用3-5天。IIIIIIIV药物————————————ACE-I——————β-受体阻滞剂—————————地高辛—————————利尿剂————cAMP或硝酸酯类——心脏辅助治疗