晕厥的诊断和治疗

晕厥诊断及治疗晕厥的定义晕厥是由于短暂的全脑组织缺血所导致的短暂的意识丧失。与猝死的不同—能“醒过来”Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％。欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作死亡率7%9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!特点--发生迅速的、短暂的、自限性的、并且能够完全恢复的意识丧失。常引起摔倒典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒。前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状。恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状。晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥的发作特点包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失晕厥癫痫发作脑震荡‘晕厥’是TLOC的亚型TLOC患者医生必须判断患者是否发生‘晕厥’并非所有的TLOC都是‘晕厥’短暂的意识丧失（TLOC)非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.晕厥的原因1.反射性晕厥·血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）–典型–非典型·颈动脉窦性晕厥·条件性晕厥–急性出血–咳嗽、打喷嚏–胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）–排尿（排尿后）–运动后–餐后–其他（如铜管乐器吹奏、举重）·舌咽神经痛2.直立性晕厥·自主神经调节失常–原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。–继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。·药物诱发的直立性低血压·血容量不足–出血、腹泻3.心律失常性晕厥·窦房结功能异常（包括慢快综合征）·房室传导系统疾患·阵发性室上性和室性心动过速·遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）·植入设备（起搏器、ICD）功能障碍·药物诱发的心律失常4.心肺疾病·主动脉瓣狭窄·急性心肌梗死·心房粘液瘤·主动脉夹层·心包压塞·肺动脉栓塞5.脑血管性晕厥血管窃血综合征“亲爱的今晚你会晕吗”晕厥的评估初步评估仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG明确(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。1．典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。2．条件性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。3．直立性低血压性晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。建议平卧5分钟后站立，随后每分钟测量一次直立位血压，测量3分钟。如果在3分钟时血压仍然降低，测量可持续更长时间。如果患者在此期间不能耐受站立，应该记录直立体位的最低收缩压。不管是否出现症状，收缩压降低≥20㎜Hg或收缩压降低到90㎜Hg以下定义为直立性低血压。4．心脏缺血：无论发生机制如何，有症状并伴有急性缺血的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。基于初步评估的诊断标准5．当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：在未使用负性肌力药物时，＜40次/分的窦性心动过缓或反复性的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏。II度二型或III度房室阻滞。交替性的左右束支阻滞快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速伴有心脏停搏的起搏器故障基于初步评估的诊断标准进一步检查1．实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。2．怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3.对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。4．对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5.反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。6．对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。7．劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验。8．有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。9．晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。10．所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，应行植入式心电事件记录仪。心电监测（无创和有创心电监测）1．如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。2．如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。3．当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐植入式心电事件记录仪。1.ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。2.ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律失常性晕厥。3.未发现相关心电改变时推荐进行其他检查,以下情况除外：-清醒状态下心脏停搏3秒-清醒状态下发现II度二型或III度房室阻滞-快速阵发性室性心动过速基于心电监测的诊断电生理检查适应证I类：有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。II类：1．评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。2．高危职业必须除外心源性晕厥的患者。III类：不适于ECG正常、无心脏病、无心悸的患者。I类：1．ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。2．仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。3．下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。2）双束支阻滞伴有：基础HV间期≥100ms或心房递增刺激出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或（如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用药物诱发高度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。电生理检查的诊断价值3）诱发持续性单形性室性心动过速。4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。II类：1．HV间期70ms但100ms2．Brugada综合征、致心律失常性右室发育不良和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤III类：在缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低超声心动图当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于心脏病危险分层超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。倾斜实验方法(1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；(2)倾斜角度60~70度；(3)被动倾斜时间20~45分钟；(4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为15~20分钟；(5)异丙肾上腺素的剂量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用药时不必将患者放回仰卧位；(6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；(7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程（包括用药），晕厥发作为试验阳性。倾斜试验阳性反应的分类1型混合型晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。倾斜试验适应证I类1．从事高危作业不明原因的单次晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已经排除心源性晕厥的患者。2．临床上提示可能为反射性晕厥的患者。II类1．了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2．鉴别剧烈运动引起的晕厥与癫痫。3．评估不明原因反复晕倒的患者4．评估反复先兆晕厥或头晕倾斜试验诊断价值1．无器质性心脏病的患者，当诱发出自发性晕厥时倾斜试验可以作为诊断方法，无须做进一步检查。2．有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经反射性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥。颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。适应证和方法1．颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩。2．颈动脉窦按摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩。颈动脉窦按摩阳性标准颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型—心脏停搏持续≥3sec，收缩压下降≥50mmHg为混合型。阳性标准：按摩中诱发出症状、心脏停搏持续≥3sec、收缩压下降≥50mmHg。颈动脉窦按摩试验阳性，除外了其他原因引起的晕厥，可以诊断为颈动脉窦过敏。诊断价值晕厥的治疗反射性晕厥I类：评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后。尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素和避免引起晕厥的诱因。调整或停用降压药。起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征。颈动脉窦刺激引起的反复晕厥;在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下,轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s。II类：体位性晕厥通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠可改善症状。血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者应进行上下肢等长运动锻炼心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或意外、年龄40岁，应植入起搏器。(1)鼓励患者长期多进食盐和水每天2~2.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1~0.2mg/d)，睡觉时高枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压(证据级别B)。(2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。(3)应用便携式坐椅。(4)少量多餐，减少碳水化合物。(5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。(6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。体位性低血压缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗Ⅰ类窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞导致晕厥(证据级别:B、C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别:C)Ⅱa类(1)不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速(简称室速)。(证据级别:B)(2)无法解释原因的晕厥,存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。(证据级别:C)(3)长QT综合征伴有2∶1房室阻滞或Ⅲ房室阻滞。(证据级别:B)心动过速的ICD治疗I类l记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物)(证据级别A)l药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物