第7章 医疗保险与医疗保障体系(1)

第七章医疗保险与医疗保障体系(1)北京中医药大学管理学院公共事业管理教学部社会保障体系社会保险—面向社会全体成员核心地位包括医疗保险、养老保险、失业保险社会救济—面向社会弱势人群社会福利—面向社会特殊人群社会优抚—军人第一节概述第二节医疗保险的需求与供给第三节医疗保险模式第四节医疗保险费用分担和偿付第五节中国城镇职工医疗制度与改革第六节农村合作医疗制度与改革第七节多层次的医疗保障体系的建立第七章医疗保险与医疗保障体系第一节医疗保险概述一、基本概念(一)风险与保险(二)疾病风险与医疗保险(三)相关术语第一节医疗保险概述一、基本概念㈠风险与保险•1、风险及其基本特征•所谓风险，是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。第一节医疗保险概述一、基本概念㈠风险与保险•风险的基本特征•⑴必然性——阴阳鱼与莫菲定律•⑵损失性——直接损失、间接损失•⑶不确定性——对发生风险概率的预测第一节医疗保险概述一、基本概念㈠风险与保险•2、保险及保险的功能•所谓保险，就是对风险所造成的意外损失的一种经济补偿制度或办法。第一节医疗保险概述一、基本概念㈠风险与保险•保险的功能•⑴融资功能——个人难以抵御，需集中、汇集资金•⑵经济保障功能——减少因风险造成的经济损失•⑶分配功能——转移支付，使资源重分配•⑷社会功能——社会稳定第一节医疗保险概述一、基本概念㈡疾病风险与医疗保险医疗保险在保险体系中的位置医疗保险是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而设立的一个险种。医疗保险的理论基础——大数法则(伯努力定理)社保与商保医疗保险又可以分为社会医疗保险与商业医疗保险。共同点标的相同•人的健康与生命功能相同•互助共济、分担风险、保障生产、安定生活社会医疗保险与商业医疗保险的不同点：社会医疗保险商业医疗保险范畴不同劳动和社会保障范畴金融活动参与形式不同立法强制实施，相关事宜由法律、法规规定自愿参与，相关事宜由合同规定目的不同不以营利为目的(社会目的)利润筹资来源不同多方筹资，赔付与缴费不相关保险人支付，赔付与缴费相关疾病风险疾病风险的特殊性主要表现为：⑴风险的严重性——生命与健康⑵风险的复杂性——对生命与健康的影响后果不一⑶风险诱因的多样性——疾病产生的原因预后不一⑷风险的普遍性——任何人都不可避免⑸风险的社会外溢性——如SARS第一节医疗保险概述一、基本概念㈢相关术语1、逆向选择消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险，但由于信息不完善，保险公司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费，那些高风险者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险，这样的现象被称为“逆选择”。第一节医疗保险概述一、基本概念㈢相关术语2、道德损害由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以，消费者的医疗服务需求量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。第一节医疗保险概述一、基本概念㈢相关术语3、风险选择保险公司为了获取更大的利润，都尽可能地吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收入人群等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。第一节医疗保险概述一、基本概念㈢相关术语4、三角交换关系保险机构或政府作为第三方付款人，对卫生服务供给者进行补偿，病人免费（或负担较小比例的费用）获得服务，这就大大削弱了病人和服务提供者的经济限制，使资源的使用缺乏节制。患服务(售药)保企业政府拨付部分付费医药缴费三角交换关系第二节医疗保险的需求与供给一、医疗保险的需求我们为什么会购买保险，什么条件下形成保险需求？不同选择状态下的预期效用分析效用的概念?选择决策点买保险不买保险方案随机点患病患病不患病不患病P(i)P(i)1-P(i)1-P(i)财富效用预期效用W2W2W1W3U2U2U1U3EU‘EU总效用财富拥有量OW1W3U3U1U2W2财富效用曲线买保险的预期效用EU’=U2×P(i)+U2×(1-P(i))=U2不买保险的预期效用EU=U1×P(i)+U3×(1-P(i))买保险的动力EU’≥EU即：U2≥U1×P(i)+U3×(1-P(i))购买保险的可行性讨论EU’≥EUU2≥U1×P(i)+U3×(1-P(i))EU可否确定W3确定U3确定W3-W1可确定U1确定P(i)可确定EU可知进一步分析∴买不买保险，取决于U2∵W2=财富(W3)-保险费∴买不买保险，取决于保险费多少总效用财富拥有量OW1W3U3U1U2W2保险费需求分析思路:何时有购买保险的需求?买保险的预期效用≥不买保险的预期效用即(EU’≥EU)EU’与EU如何确定?EU可确定;EU’取决于保险费EU的确定及保险费的取值不买保险的预期效用EU=(U1×α)+[U3×(1-α)]EU=(U1×α)+U3–(U3×α)U3–EU=(U3×α)-(U1×α)=(U3-U1)×α患病概率为α，不买保险的情况不生病：财富为W3，效用为U3生病：医药费为W3-W1，效用为U1不买保险预期效用的确定总效用财富拥有量OW1W3U3U1α1-αEUkA(α=0)BC(α=1)U3–U11=kαk=(U3-U1)×αk=U3-EUU3–EU=(U3-U1)×α购买保险时保险费的确定总效用财富拥有量OW1W3U3U1α1-αsW2U2P(i)=αS(W3-W1)(W3-W1)×α=S=α最低保险费(W3-W1)×P(i)→纯保险费S若P(i)=0则S=0若P(i)=1则S=W3-W1A(α=0)BC(α=1)C保险费的确定总效用财富拥有量OW1W3U3U1α1-αsW4EUW2U2U’W’附加保险费第一节医疗保险概述二、医疗保险供给（商业医疗保险为例）利润=总收入-总成本案例某患者投保，赔付金额为500美元，保费为赔付金额的10%，即50美元。此种疾病的患病概率为5%。保险公司的管理成本为5美元（保险公司的运作成本）二、医疗保险供给利润=50美元-(生病的概率×生病的成本)-(不生病的概率×不生病的成本)利润=50美元-(0.05×505美元)-(0.95×5美元)二、医疗保险供给利润=50美元-(0.05×505美元)-(0.95×5美元)利润=50美元-(0.05×500美元)-(0.05×5美元)-(0.95×5美元)=50美元-(0.05×500美元)-5美元利润=保险费率×赔付金额-风险概率×赔付金额-运作成本二、医疗保险供给利润=aq-pq-t（a:保险费率;q:赔付金额;q:风险概率;t:运作成本)0=aq-pq-ta=p+(t/q)qtpa保险费率