心脏骤停与心源性猝死

心脏骤停与心性猝死1.发生率欧美35岁者，年发生率0.1%~0.2%根据这一发生率：中国总数130~260万/年中国每年130万，1分钟2～3人猝死SCD发生率41.84/10万，54.4万人/年2.猝死易发时间时间生物学及流行病学研究表明日周期：晨起；周周期：星期一；季节周期：冬季3.年龄猝死年龄峰值：0-6个月；45-75岁＜30岁＞35岁1/10万1/1000100倍！猝死流行病学的警示4.性别年轻及中年人群中，男性是女性的4-7倍——雌激素的保护5.生活方式吸烟：10年吸烟史SCD增加2-3倍体重：体重的相对增加，SCD增加30%-70%剧烈活动：与低水平或不活动相比增加17倍猝死流行病学的警示猝死流行病学的警示冠心病是大多数发达国家中的头号死亡原因，占总死亡人数的50%全球每年约有1300万人死于心血管疾病美国每年30万(SCD)，占心血管病死亡50%，20-60岁M首要死因北京M10.5%F3.6%(SCD)高危人群的猝死仅占猝死总数的1/333%1/31/3中低危占1/3高危患者占1/3无危1/3猝死流行病学的新特征猝死流行病学的警示心血管疾病死亡WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80％分布在低中等收入国家2020年预计死亡增加50％25,000,00019,000,000在发展中国家心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度感染2%外伤/中毒7%呼吸系统15%消化系统4%心血管疾病36%其他17%肿瘤19%女性男性运用MONICA方法1991-1995年在150万人群中的调研中国疾病死亡率统计资料感染3%外伤/中毒9%肿瘤26%其他12%心血管疾病33%消化系统5%呼吸系统12%概述心脏骤停cardiacarrest射血突然终止心源性猝死suddencardiacdeath急性症状后1小时内，意识丧失，心脏原因自然死亡病因冠心病急性心肌梗塞占75%--80%35岁前主要是心肌病占5%--15%离子通道病：长QT间期综合征,Brugada综合征等5％。病理冠状动脉粥样硬化，急性冠脉事件，斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等陈旧心梗下肢动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化主动脉粥样硬化瘤病理生理1快速心律失常2缓慢心律失常3无脉性电活动（EMD）4心脏破裂，流入、流出道梗阻、急性心包压塞等临床表现(SCD)前驱期：猝死前数天、月终末事件期：心血管状态急剧变化到骤停发生前的一段时间。如室速、室颤心脏骤停：意识丧失，抽搐.叹息样呼吸、短促痉挛性呼吸、呼吸停止.皮肤苍白、瞳孔散大、二便失禁生物学死亡：骤停后4－6分钟不可逆脑损害心脏骤停的处理CPR（cardiopulmonaryresuscitation）生存率低，5%-60%,仅5-15%无后遗症中国心脏骤停急救成功率不到美国的1/74SCD患者的存活有赖于及时的CPR，和自动体外除颤器（AEDsautomatedexternaldefibrillators）AHA建议：每5年有一次SCD发作地点安置AEDs参与心肺复苏的人员非专业医务人员：——包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等——往往是现场第一抢救者——可以进行初级心肺复苏操作——应当进行适当的心肺复苏培训医学助理人员：——经过正规培训的抢救人员——可以进行部分高级心肺复苏操作医生：——直接进行高级心肺复苏——指导现场进行抢救生存链为取得最大的生存率，应做到下述事项：1.识别早期的预告征象2.启动急症医疗服务系统3.基础心肺复苏4.除颤5.气道和通气6.静脉用药成人生存链：四“早”——早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏最新的CPR指南强调高质量的基础生命支持，救护人员应当“用力按压，快速按压，让胸骨完全回弹，尽量缩短按压中间时间，并且在适宜的时间迅速除颤”。另外，CPR不应延迟到第一次除颤后，因为在尝试除颤前，给予CPR已经证实可以提高生存率。心脏骤停的处理一、识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。二、呼救：在不延缓实施心肺复速的同时，通知急救医疗系统。三、初级心肺复速：一旦确定心脏骤停，应立即进行开通气道airway，人工呼吸breathing，人工胸外按压circulation，即ABC三步曲。ABCAirway开放气道仰头抬颏清除口腔异物Breathing救生呼吸人工呼吸气管内插管口对口人工呼吸2次，每次吹起大于1秒单人、双人均为30：2Circulation人工循环胸外按压胸骨中下1/3处，3－5cm,100次/分拳击电复律20-25cm多不主张“D”除颤，EMS之前进行CPR如有AED，CPR与之联合应用5判断意识轻拍或摇动双肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”如认识：直呼其名无反应：指压人中穴仍无反应：立即行动10秒钟内完成8呼救10摆放仰卧体位轴式翻转1.开通气道保持呼吸道畅通是复速成功的第一步，仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手使抬起下颏，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。应清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。12A1、昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道13A2、徒手开放气道舌和会厌抬举压头抬颏、解除阻塞2.人工呼吸口对口人工呼吸：捏住患者鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。23B1、口对口人工呼吸25B2、口对鼻呼吸3.胸外按压胸外心脏按压，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，部位：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直按下，使胸骨压低3—5cm，然后突然松弛，按压和放松时间大体相等，放松时双手不能离开手壁，按压频率100次/分。36C1、按压定位把第一只手的第1、2指放在肋缘下37C2、按压定位沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手放在手指上（胸骨下半部）38C3、按压定位把第二只手直接放在胸骨上的手上4.胸外按压的并发症（1）并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确的操作方法，尽量避免并发症的发生。（2）拳击复律（thumpversion）从20—25cm向胸骨中下1/3交界处拳击1—2次，部分患者可瞬即复律。不能用于有脉搏的患者。四、高级心肺复苏Advancedlifesupport辅助设备，特殊技术，ECG，BP，O2，ABP，CABP,PABP监测1.纠正低氧血症：气管插管，呼吸机2.除颤，复律双向200J，单向360J，1次无效则应进行5个CPR后再除颤，连续三次无效预后不良，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%。起搏室颤处理步骤持续心肺复速直到除颤器可以使用持续性室颤/室速按需要除颤3次（200J、200-300J、360J）持续心肺复速，气管插管建立静脉通路肾上腺素1mgiv3-5分钟重复除颤360J肾上腺素增加剂量静脉抗心律失常药物碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因1.5mg/kgIV3-5分钟重复胺碘酮150mg静脉注射（10分钟）1mg/min维持。溴苄胺5mg/kg静脉推注；5分钟重复10mg/kg。普鲁卡因酰胺30mg/min静推，最大总量17mg/kg。除颤360J药物除颤药物除颤3.药物尽早开通静脉通道肾上腺素（首选）1mgiv,3-5分钟重复一次，血管加压素，40u，iv，严重低血压,去甲，多巴胺，多巴酚丁胺利多卡因1－1.5mg/kg-3mg/kg胺碘酮150mg缓慢静注，大于10分钟，总量500mg盐酸普鲁卡因胺美托洛尔5mg/次总量20mg硫酸镁1-2g/50-100ml.5-20min(TDP),碳酸氢钠4、缓慢心律失常，心室停博的处理临时心脏起博肾上腺素阿托品心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏建立静脉通道气管插管心电图两个或以上导联示心室停顿针对病因进行治疗：缺氧低钾血症严重酸中毒高钾血症药物过量低温考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素阿托品碳酸氢钠1mg静推（反复）1mg静推（反复）1mg静推（反复）宽大畸形的QRS波群时限0.12″每隔3～20个心搏围绕基线上下扭转主波方向，发作前常有Q-T延长（复极异常），发作开始常有RonT现象心室扑动在心电图上表现为匀齐的连续的较大波动，频率在150～250次/分以上，无法辩认QRS、T4．心室纤颤心电图上表现为不匀齐的波动，无法辩认QRS、T，频率250～500次/分1．P-P匀齐，R-R匀齐：P与QRS元固定关系，各自保持自己的节律。2．心房率＞心室率（2～4倍）。3．起搏点位置，根据QRS形态判定，40次/分～60次/分。4.QRS＜0．12″正常，起搏点在A-V区；QRS呈RBBB图形，起搏点在LBB某一点；QRS呈LBBB图形，起搏点在RBB某一点；复苏后处理重点脑复苏是心肺复苏成功的关键1.维持有效循环2.维持呼吸3.防治脑缺氧和脑水肿降温脱水防治抽搐氢麦角碱、异丙嗪高压氧治疗脑灌注抗凝钙结抗剂4.防肾功衰竭：维持心脏和循环功能5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染心脏骤停的预后对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要，因为，左室功能减退者，心脏骤停复发的可能性较大，死亡率较高。急性下壁AMI心脏骤停，预后良好。急性广泛前壁AMI心脏骤停，预后不良。急性大面积AMI心脏骤停，复苏不易成功。SCD猝死的预防处理原发病冠心病、心衰、心肌病抗心律失常药物只有B阻滞剂和胺碘酮有降低SCD的趋势外科ICD有利于SCD的长期存活