狂犬病暴露后预防处置工作规范(1)

狂犬病暴露预防规范处置•法规依据：1、狂犬病暴露预防处置操作指南（2007）——中国CDC(2007.12)2、狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）——卫生部（2009.12）如果内容有冲突，以工作规范为准！一、暴露分级说明（1）1、当用肉眼难以观察皮肤有无破损时，可用酒精擦拭暴露处（致伤当时），如有疼痛感为II级，无疼痛为I级，不能够肯定时算II级。2、皮肤如有破损，但无出血（仅抓红或抓白）为Ⅱ级，肉眼可见出血即为Ⅲ级。3、Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III级暴露处置。一、暴露分级说明（2）4、破损皮肤被舔或粘膜被动物体液污染直接判定为III级，如下：•应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。•与动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。Ⅱ级暴露皮损图片特别强调！！！规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗对预防狂犬病的作用各占1/3疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行！！被动免疫制剂只适用于首次暴露者。成本最低！！！二、伤口处理•伤口处理：彻底冲洗+消毒。•为什么要进行伤口处理？1、冲洗可以减少病毒残留量；2、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。降低狂犬病的风险彻底冲洗消毒伤口+二、伤口处理•就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。•无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：1.彻底冲洗2.消毒处理3.是否缝合、是否抗破伤风+抗感染，视情况而定越早越好患者拒绝必须签字二、伤口处理—彻底冲洗(1)•伤口冲洗：1、用20%的肥皂水（其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗至少15分钟。2、用生理盐水（清水）将伤口洗净，用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽。避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。•对较深伤口，需用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗。全面彻底！二、伤口处理—彻底冲洗(2)•20%肥皂水配制：20g肥皂+蒸馏水（自来水）至100ml。•无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。1、直接购买液体肥皂！！！2、使用妇产科用大棉签沾取肥皂水清洗！建议：二、伤口处理—彻底冲洗(3)•怎样获得一定压力的流动水？？？•在水龙头软管的出水口采取缩小出口口径的办法来加压•最简单办法：出水口增加1个笔筒二、伤口处理—消毒消毒处理•用2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口•如果伤口碎烂组织较多，应先清创后消毒。•双氧水应用•不适合用浓碘酒部位可用碘伏替代彻底冲洗后进行二、冲洗和消毒后伤口处理•伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。狂犬病毒属于厌氧病毒!!!切不可涂油膏或敷中草药二、冲洗和消毒后伤口处理何种情况下需缝合?•伤口较大•面部重伤影响面容时•影响功能时二、冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？•先用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎•伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出•缝合应是松散和稀疏的，以便于继续引流二、冲洗和消毒后伤口处理•如果就诊时伤口已缝合，不主张拆除；•如缝合前未注射被动免疫制剂，应在伤口周围补充浸润。当伤口较深污染严重者：•酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制其他感染。•双氧水伤口缝合顺序•冲洗伤口——至少15分钟•清创•应用被动免疫制剂——2小时后•缝合伤口•注射疫苗三、特殊部位的伤口处理(1)（1）眼部•眼部周围皮肤的伤口：处理同其他部位，注意保护眼睛，不能污染眼内。•眼内伤口：要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用消毒剂。（2）口腔•口腔的伤口：最好在口腔专业医生协助下完成，注意保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。三、特殊部位的伤口处理(2)（3）面颈部•清创时用刺激性小的碘伏而不用碘酒、酒精•面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合•要剃去伤口周围头发•注意伤口深部的大血管、神经，不能误伤。•在麻醉、注射被动免疫制剂时不能误入血管里三、特殊部位的伤口处理(3)（4）外生殖器粘膜•伤口处理、冲洗方法同皮肤，冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好用碘伏，浓度0.5-1％即可。（5）肛门部粘膜•伤口处理、冲洗方法同皮肤，冲洗时方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好用碘伏，浓度1-2％均可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。四、被动免疫制剂注射1.被动免疫制剂的作用•初次接种狂苗者，体内产生的中和抗体自第7天开始达到可检测水平，10~14天达到保护性水平。•被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。•被动免疫制剂的半衰期为14~21天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。被动免疫制剂和疫苗联合使用，可以最大限度地防止狂犬病的发生。四、被动免疫制剂注射2、适用人群•Ⅲ级暴露者•免疫功能低下的Ⅱ级暴露者•伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者•仅限首次暴露者使用！！！四、被动免疫制剂注射3、被动免疫制剂种类：•人源抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）—不做皮试•马源抗狂犬病血清—需做皮试！！！WHO建议采用HRIG进行被动免疫。4、HRIG优缺点•优点：异源性小，接种不良反应发生率低，不需做皮试，其半衰期（14~21天）较长。•缺点：价格较高四、人源免疫球蛋白注射5、使用剂量：20IU/kg•严格按照体重足量注射，不可过量！•伤口严重或有多处伤口，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。最多3倍稀释！四、人源免疫球蛋白注射6、注射部位①尽量全部浸润注射到各伤口周围。②剩余被动免疫制剂推荐注射部位：•暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：可注射在暴露部位同侧的背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。•暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：可注射在暴露部位同侧的大腿外侧肌群。四、人源免疫球蛋白注射7、具体操作•首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.5~1cm处进针进行浸润注射。（避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织）•进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12点6方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。•浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。•手指或足趾浸润注射时，应注意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻，引起间隔综合征。四、人源免疫球蛋白注射8、注意事项（1）①仅限首次暴露者使用！！！②应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后不管是否注射被动免疫制剂，均应尽早接种狂苗。③暴露后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。四、被动免疫制剂注射8、注意事项（2）④被动免疫制剂和狂苗不能注射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与狂苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响。⑤狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。⑥对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。不同部位注射方法和要求头颅•先清创，距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射•视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要不同部位注射方法和要求•眼:伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌注射•耳:行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白，防止损伤颞浅动脉•鼻:行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌内浸润注射•颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口不同部位注射方法和要求颈部•伤口处理后，距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白•防止损伤颈部大血管，神经不同部位注射方法和要求胸部咬伤•距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白•防止气胸腹部咬伤距伤口0.5－1cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求四肢咬伤•距伤口0.5－1cm浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射•手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血五、狂犬疫苗接种—主动免疫！1、接种方案这2种方案都安全有效！！！五、狂犬疫苗接种—主动免疫！2、特殊人群接种（1）（1）孕妇——合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。（2）哺乳期妇女——可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。（3）新生儿和婴幼儿——由于中枢神经系统和免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。五、狂犬疫苗接种—主动免疫！2、特殊人群接种（2）（4）计划免疫接种期的儿童•正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序接种狂苗。•接种狂苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。•鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂苗。五、狂犬疫苗接种—主动免疫！3、接种时限•暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。•0、3和7天针次对机体产生免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。•在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也可接受。越早越好！五、狂犬疫苗接种—主动免疫！4、禁止臀部注射！•由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测•2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射五、狂犬疫苗接种—主动免疫！5、疫苗接种注意事项（1）（1）接种后留观30分钟（2）禁忌症——狂苗接种无禁忌症（3）注意事项•过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。•在此期间，还应尽量避免使用激素、免疫抑制剂和抗疟药。五、狂犬疫苗接种—主动免疫！5、疫苗接种注意事项（2）（3）疫苗接种反应——按照《预防接种工作规范》执行少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。（4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。（5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。五、狂犬疫苗接种—主动免疫！6、暴露前免疫•适用人群：高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。•绝大部分公众并无提前接种狂苗的必要。•基础免疫：0、7、21（或28）天各接种1剂•加强免疫：对持续高暴露风险者，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针。专家强调五、狂犬疫苗接种—主动免疫！7、再次暴露免疫再次暴露时间：接种期间6月1年3年对每1次暴露，都需规范处置伤口！！！完成接种无需加量无需再次免疫再次全程免疫0、3、7天各接种1剂0、3天各接种1剂六、知识拓展(1)•WHO十日观察法：是为了判断伤人动物是否处于狂犬病潜伏期内才设立的。一般猫狗的潜伏期都在10天之内，只有在发病前几天唾液里才会有病毒。•十日观察法主张边注射疫苗，边观察。如果十天内伤人动物没有因狂犬病而死亡，则说明在伤人时携带狂犬病病毒的可能性不大，就可以停止疫苗注射了。意