医疗机构校验申请书(个体诊所)

医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号字（）第号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出批准文号字（）第号医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）申请日期年月日丹东市卫生局制表1医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历人建筑面积m2使用面积m2牙椅数每牙椅面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目主要设备常用药品人员情况姓名执业范围技术职称表2校验结论登记事项—年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：校验机关（章）经办人（签名）主办人员意见：签字：年月日领导核批：签字：年月日备注：表3核准校验事□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积：m2使用面积：m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：表4医疗机构校检归档、公告情况校验文号（）校字（年）第号校验日期年月日发证人签字：日期：年月日领证人签字：日期：年月日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日申请人提供材料目录1、《医疗机构校验申请书》；□2、《医疗机构执业许可证》副本原件；□3、医疗机构本校验期执业总结（需含医疗机构及其医务人员接受消防、卫生、环抱等行政处罚及整改情况；医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；）；□4、医护人员资格证书、执业证书复印件；□5、房屋产权证复印件（租赁协议）。□备注：所有材料一律用A4纸，按顺序排列；用文件夹装订。