护理职业化的价值ValuesinProfessional

ICU专业化发展的实践与思考浙江大学医学院附属邵逸夫医院(SRRSH)ICU庄一渝[e-mail]个人介绍职位：ICU科护士长职称:副主任护师学位：护理理学士工作经历：1996-邵逸夫医院（ICU）1998.4-1998.6美国罗马琳达大学医学中心(LLUMC)（护理管理）1986-1996浙江大学医学院附属二院（ICU，EICU）1993-1995新加坡中央医院（心内科,CCU）(临床护理)学术兼职：中华护理学会重症监护专业委员会委员浙江省护理学会重症监护专业委员会副主任委员ICU专业化发展历史1863FlorenceNightingale1927第一间新生儿监护中心（Chicago)50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求,CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国重症监护开始发展（协和医院）1989年ICU列为等级医院评审标准2004年中华护理学会重症监护专业委员会成立2006年中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南-----中华医学会重症医学分会2009年卫生部重症医学科建设与管理指南专业化的特点形象Appearance自主性Autonomy知识Knowledge激励Motivation技能Skill专业技术Expertise专业化护士形象专业合作专业培训数据与质量媒体对护理形象的影响Period1第一阶段:慈悲的天使AngelofMercy(1854-1919)Period2第二阶段:忠实能干的女秘书GirlFriday(1920-1929)Period3第三阶段:巾帼英雄Heroine(1930-1945)Period4第四阶段:母亲Mother(1946-1965)Period5第五阶段:性对象形象SexObjectImage(1966以后)NOW?现代护士形象公众(政府/大众)---天使?魔鬼?患者/家属---病人/家属满意度其他专业的同事---医护关系/自主性本专业的同事---职业满意度护理专业自我形象模式Self-ImageModelfortheNursingProfession护士的思维和信念ThoughtsandBeliefsofNurse护士的自我形象Self-ImageOfNurse护士的行为、表现和成就Actions,Performance,andAchievementsofNurse专业护理形象ImageofNursingProfessionL.Strasen低自尊的工作表现循环LowSelf-EsteemPerformanceCycle低自尊LowSelf-Esteem低工作表现LowPerformance高自尊的工作表现循环HighSelf-EsteemPerformanceCycle高工作表现HighPerformance高自尊HighSelf-Esteem自主性AutonomyMarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinicalAutonomyinHospitals:20000NursesTellTheirStoryCrit.CareNurse,Dec2008;28:58-71.自主性AutonomyMarleneKramerandClaudiaSchmalenbergThePracticeofClinicalAutonomyinHospitals:20000NursesTellTheirStoryCrit.CareNurse,Dec2008;28:58-71.多科协作(MultidisciplinaryTeam)多科协作小组成效的管理TheMultidisciplinaryTeamApproachinICU有全天侯ICU主任和护士长负责管理的，包括呼吸治疗师、药剂师等参与的多科协作小组模式，不仅能降低ICU死亡率、缩短ICU住院日，并且有利于合理利用资源和降低ICU患者的住院费用。高效合作的ICU能改善病人结果,包括患者死亡率、并发症发生率、和患者满意率。(JointCommissionResources2004)医护合作减低ICU气管插管非计划性拔管发生率02468101214200420052006Per1000ventdays庄一渝，袁莲凤。医护合作减低ICU气管插管非划性拔管发生率。护士进修杂志，2007，22（5）417-419增进医护人员间交流质量ImprovetheeffectivenessofcommunicationamongcaregiversSBAR模式S—Situation患者目前存在的问题B—Background与目前问题相关的临床背景A—Assessment患者评估（综合你的判断，指出患者存在的问题是普通的、严重的或者是致命的问题。)R—Recommendation建议每日目标医护查房医护关系模式ICU护士的专业化培训上海地区4所三甲综合性医院ICU的培训状况调查表明ICU护士缺乏常规化、系统化的岗前和在岗培训。张建伟,史维君,顾志华.重症监护病房护士培训状况调查.2001(36)5ICU护士进入ICU工作前培训相对缺乏;进入ICU后培训不系统、无层次;ICU护士对综合能力的培训需求以及专业技能方面的培训需求较高;不同工作年限的ICU护士对培训需求的程度不同张会芝,史艳菊,吴雪.ICU护士专业培训需求的调查研究.护理研究.2009,(23)3ICU护士能力特性CharacteristicsofCompetenciesofCriticalCareNurses临床决策ClinicalJudgment伦理考虑AdvocacyandMoralAgency关护技巧CaringPractices合作能力Collaboration系统思考SystemsThinking多元文化的适应ResponsetoDiversity促进学习FacilitationofLearning临床质询ClinicalInquiryAACN(1998)ICU护士核心能力CoreCompetenciesofCriticalCareNurses香港医院管理局护理职责：进行护理评估；制定护理计划；实施制定的计划；评估病人的健康进展及成效；维持有效沟通；在危急时能作出适当及有效的行动；能显示以下有关知识及技能（呼吸、心血管、脑神经、肾脏、消化道、内分泌系统护理；围手术期护理；创伤、烧伤护理；器官移植护理；感染控制；心理护理；其它重症护理法律及伦理职责：履行法律责任，维护ICU病人权益；遵从伦理守则团队中职责：在ICU与其他医疗队伍维持合作关系；维持一个团结有凝聚力的护理团队管理职责：懂得在ICU中进行管理；懂得管理下属；维持一个理想的ICU工作环境护理专业发展的职责：促进ICU内护理知识推广与发展；提升ICU护士专业形象个人专业发展的职责：ICU护士应自我评价护理操作技能及知识以帮助个人成长陈永强。ICU护士的核心才能。中华护理杂志，2004，39（12）：955ICU专科护士培训2002年起,中华护理学会与香港危重症护士协会合作开展危重症专科护士培训.迄今已举办七届.课程设置:理论教学(18天)临床教学(11周)考核(临床考核,理论考核,个案研究,成组计划)广东省ICU专业护士核心能力建设指南岗位职级初级责任护士N1-N2高级责任护士N3-N4专科护士N5年资＜5年＞5年＞10年培训三基三严核心能力训练3+2通科基础/专业基础核心能力训练2专业强化专科训练广东省卫生厅2009SRRSH建立ICU护士培训体系的理论基础孔子：学以致用因材施教HubertDreyfus:技能获得模式ModelofskillAcquisitionPatriciaBenner:从新手到专家理论FromNovicetoExpertDalton：生涯发展规划CareerDevelopmentAACN：协同模式SynergyModel有一天，公西華陪着孔子閒坐，子路匆匆忙忙地走進來。子路：「老師，我有一個問題向您請教。」孔子：「你說吧。」子路：「當我聽到一個很好的主意，是不是馬上就去做呢？」孔子：「你家還有父親和哥哥，要和他們商量商量，怎麼可以馬上去做呢？」第二天，冉有來拜見孔子，他也提出同一個問題。冉有：「老師！當我聽到一個很好的主意，是不是馬上就去做呢？」孔子：「對，一聽到就馬上去做。」為什麼老師對相同的問題，給了兩個相反的答案呢？難道老師信口開河，喜歡怎麼回答就怎麼回答嗎？公西華想不通，就去問孔子。公西華：「老師，冉有和子路問相同的問題，為什麼您的回答卻不一樣呢？」孔子：「因為冉有比較怕事，所以我叫他馬上去做，鼓勵他勇敢些，果斷些。」公西華：「那麼子路呢？」孔子：「子路性情急躁，做事輕率魯莽，所以我叫他凡事先退一步，經過思考和商量再去做。」公西華恍然大悟：「對啊！冉有和子路正是這樣的人，老師教導得真好！」孔子根據學生的特點，給予不同的教導。這種因材施教的教學方式，對後世有很大的啟發。建立ICU护士培训体系的理论基础——从新手到专家理论HubertDreyfusModelofskillAcquisition：每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5个阶段：新手——高级新手——合格——熟练——专家从新手到专家的过程中，主要经历了3个方面的改变从依靠抽象的准则——运用具体的经验组成事件的各个部分同等重要——能抓住重点旁观者——当事人PatriciaBenner,FromNovicetoExpert:excellenceandpowerinclinicalnursingpractice.1984Benner从新手到专家的理论新手护士Novice没有任何临床经验操作不熟练，死板地执行任务“告诉我该做什么，我就做什么”高级新手AdvancedBeginner通过临床观察或自身体会有一定的经验有一定的操作能力开始尝试运用经验去执行临床护理PatriciaBenner,FromNovicetoExpert:excellenceandpowerinclinicalnursingpractice.1984例1护士小张，刚分配到ICU工作，在跟带教老师上班。带教老师给他分配了一个COPD呼吸机支持病人，并告诉他每天常规要做的事情：每小时评估记录生命体征、每2小时翻身、每四小时记录尿量，按时给药等。小张按照老师的吩咐一丝不苟地完成既定的工作.但是，老师发现病人呼吸机正在高压报警，而小张正在给病人静脉推药，并没有注意到病人可能存在危险。Benner从新手到专家的理论合格护士Competent工作2-3年开始有目标、有计划地实施措施能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划工作有条理，有一定效率对临床大多数情况有一定的处理能力仍旧缺乏应变能力不能全面考虑问题，不能把握重点PatriciaBenner,FromNovicetoExpert:excellenceandpowerinclinicalnursingpractice.1984例2护士小陈工作2年多，他管了3个重症病人，病人1是择期食道癌术后病人，生命体征稳定，鼻导管吸氧，主诉疼痛7分；病人2是老慢支病人，呼吸机依赖，已经住了半年多，要求吸痰；病人3是刚从急诊入院的创伤病人，目前血压82/42mmHg。小陈先给病人3按照医嘱要求快速补液，再为病人2吸了痰，然后为病人1注射了止痛针。但是，如果问他这三个病人需要关注的重点是什么，他可能会回答：病人1关注疼痛，病人2关注呼吸道，病人3关注生命体征。Benner从新手到专家的理论熟练护士Proficient从整体出发，长远的角度考虑问题对临床问题有一定的预见性并加以防范能够及时识别异常情况能够根据临床情况作出决定能够从众多问题中识别和处理主要问题能够熟练灵活应用护理常规PatriciaBenner,FromNovicetoExpert:excellenceandpowerinclini