脑卒中急性期血压管理PPT培训课件

脑卒中急性期血压管理目录中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素中国卒中最新流行病学资料1出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结出血性卒中急性期血压管理2缺血性卒中与血压询证医学数据各国指南推荐血压管理总结缺血性卒中急性期血压管理3CN/EB/1702/0010中国卒中最新流行病学资料01中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素PARTONECN/EB/1702/0010中国卒中患病率中国卒中死亡率中国卒中发病率卒中的类型占比2012-2013中国7大区年龄标化的卒中患病率卒中的危险因素我国卒中年龄标化的患病率1114.8/10万人。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中发病率我国卒中年龄标化的发病率246.8/10万人。东北年发病率最高。西南年发病率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素2012-2013中国7大区年龄标化的卒中死亡率我国卒中年龄标化的死亡率114.8/10万人。东北年年死亡率最高。华南年死亡率最低。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素卒中的发病卒中的患病WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.中国卒中患病率中国卒中发病率中国卒中死亡率卒中的类型占比卒中的危险因素卒中幸存者中最常见的危险因素是高血压（88%）、吸烟（48%）和饮酒（44%）。WangW,etal.Circulation.2017Feb21;135(8):759-771.出血性卒中急性期血压管理02出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结PARTTWOCN/EB/1702/0010缺血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结大多数脑出血患者急性期收缩压升高QureshiAI,etal.AmJEmergMed.2007;25(1):32–38.一项来自美国NHAMCS的血压调查数据，共纳入563,704例急诊科急性卒中患者。75%的ICH患者SBP＞140mmHg。出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增加该研究回顾性评价了76例高血压性脑出血患者，发现急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，降低SBP低于150mmHg可以预防这种风险的发生。OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.出血性卒中与血压各国指南推荐循证医学数据血压管理总结脑出血患者血压升高与不良预后显著相关LeiraR,etal.Neurology.2004Aug10;63(3):461-7.研究纳入发病12h内的266例脑出血患者，发现48h内收缩压是神经功能恶化的独立相关因素。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ADAPT——2013《Stroke》题目TheIntracerebralHemorrhageAcutelyDecreasingArterialPressureTrial目的降压是否会影响急性ICH患者CBF?方法发病24小时内，SBP150mmHg的ICH患者，随机分配到SBP150mmHg(n=39)or180mmHg(n=36)。随机分组2小时内，行CT灌注成像。主要终点是血肿周围相对脑血流量。结果P=0.19rCBFButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结论急性期降压对脑灌注和血肿周围水肿无影响，提示脑出血急性期降压是安全的。ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结INTERACT2——2013《NEJM》题目RapidBlood-PressureLoweringinPatientswithAcuteIntracerebralHemorrhage目的快速强化降压是否能改善脑出血结局？方法21个国家144家医院2839例发病6小时的脑出血伴收缩压升高患者（150～220mmHg），随机接受早期强化降压（1小时内SBP＜140mmHg）与标准降压（SBP＜180mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS3-6分）。结果AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结主要终点：第90天时死亡或严重残疾（mRS3-6分）%(N=1399)(N=1430)52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)P=0.06关键次要临床终点：mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移\8.0%0123456强化降压组严重残疾死亡残疾但尚可能独立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%标准降压对照组18.8%16.6%19.0%12.0%18.0%比值比=0.87(95%可信区间：0.77-1.00);P=0.04结论急性脑出血患者早期强化降压是安全的，且能改善患者的功能结局。AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.安全性终点：强化降压组和标准降压组分别有23.3%和23.6%的患者发生非致死性严重不良事件（P=0.92）。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结ATACH2——2016《NEJM》题目IntensiveBlood-PressureLoweringinPatientswithAcuteCerebralHemorrhage目的明确脑出血急性期收缩压目标方法1000例发病4.5小时的脑出血伴收缩压升高患者（≥180mmHg），随机接受早期强化降压（SBP110-139mmHg）与标准降压（SBP140-179mmHg）治疗。主要终点是90天mRS评分（不良结局：mRS4-6分）。结果QureshiAI,etal.NEnglJMed.2016Sep15;375(11):1033-43.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结结果强化降压N=500标准降压N=500未校正的RR（95%CI）1校正后的RR（95%CI）1,2死亡或严重残疾数目/总数（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72主要终点：校正年龄、最初GCS、是否有脑室出血后，mRS4-6分患者的比例，强化降压组有186（38.7%）例，标准降压组181（37.7%）例患者，相对危险因素为1.04（95%CI：0.85-1.27），无显著差异。次要终点：mRS评分序列偏移无差异，EQ-5D和血肿扩大也无差异。安全性终点：72小时内与治疗相关的SAE无差异；3个月内任意SAE高于标准降压组；随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小时内与治疗相关的严重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.567天内肾脏不良事件发生率9%4%P=0.0023个月内任意严重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05结论与目标收缩压140-179mmHg相比，脑出血目标收缩压110-139mmHg，并未降低患者3个月时的死亡和严重残疾。QureshiAI,etal.NEnglJMed.2016Sep15;375(11):1033-43.出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结主要异同点INTERACT2研究ATACH2研究主要研究目的急性脑出血早期强化降压安全性与有效性研究研究对象病例数2839例ICH患者计划1282例；实际1000例种族中国人（68%）亚洲人56.2%（中国14%）纳入标准基线收缩压（实际）150-220mmHg（49%患者的基线收缩压180mmHg以上）180-240mmHg（所有患者基线收缩压180mmHg以上）发病时间窗（实际）≤6小时(60%的患者发病4h以内)≤4.5小时(所有患者发病4.5h内)血肿体积（实际）无明确规定（中位数11ml，四分位范围6-20ml）＜60ml（中位数10ml，四分位范围2-85ml，10%患者＞30ml）GCS3-5分排除（GCS评分中位数14分）≥5分入选（55%的患者GCS15分）试验分组强化降压组：目标SBP＜140mmHg标准降压组：目标SBP＜180mmHg强化降压组：目标SBP110-139mmHg标准降压组：目标SBP140-179mmHg试验用药药物乌拉地尔、拉贝洛尔、肼曲嗪、美托洛尔、尼卡地平，当地医生自主选择尼卡地平±拉贝洛尔，试验规定给药途径66%的患者接受静脉注射100%静脉注射收缩压控制（实际）达到目标血压后维持7天33%患者1h内达到目标血压达到目标血压后维持24小时，之后两组目标血压相同88%的患者2h内达到目标血压终点评价指标mRS评分90d残疾/死亡患者数（0-2分/3-6分）90d严重残疾/死亡患者数（0-3分/4-6分）安全评价评价主体研究者决定研究者，IOC（独立观察委员会）监督QureshiAI,etal.JVascIntervNeurol.2014;7(2):34-40.2015AHA/ASA指南：自发性脑出血管理指南•对于收缩压在150-220mmHg之间、无急性降压治疗禁忌的ICH患者，将收缩压快速降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），并有利于改善功能预后（Ⅱa类；B级证据）（修订）。•对于收缩压＞220mmHg的ICH患者，考虑采用持续静脉给药和频繁血压监测，来积极地降压（Ⅱb类；C级证据）（新推荐）。出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结Stroke.2015Jul;46(7):2032-60.2014中国脑出血诊治指南出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结•应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I类；C级证据)。•当急性脑出血患者收缩压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅲ类；C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(Ⅲ类；B级证据)。•在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测(I类；C级证据)。中华神经科杂志,2015,48(6):435-444.2015自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识出血性卒中与血压循证医学数据各国指南推荐血压管理总结•脑出血后应尽早快速降压，尽快达到目标值，但不宜在短时间内将血压降得过低。•关于降压目标：•收缩压在150~220mmHg和无急性降压治疗禁忌症的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（I类，A级证据），且能有效改善功能结局（IIa类，B级证据）。•收缩压220mmHg的脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血压监测