派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值

派罗欣在慢乙肝持久免疫控制中的价值提要持久免疫控制对CHB治疗具有重要价值合理应用派罗欣，达到更高持久免疫控制目的•选择合适患者•足够剂量、足够疗程的治疗•HBsAg定量检测，早期识别治疗成功•有效处理不良反应一次性规范、个性化疗程,效/费比高持久免疫控制对CHB治疗具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制•选择合适患者•足剂量足疗程应用•HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担免疫控制是HBV治疗的关键Loketal.ArchInternMed2006HBeAg抗-HBeHBVDNAALT免疫耐受免疫清除HBeAg+veCHB免疫控制(非活动性携带状态)再激活HBeAg–veCHBHBsAg清除HBeAg血清学转换是免疫控制的临床标志HBeAg血清学转换•血清HBeAg消失，出现抗-HBe标志着疾病由免疫活动期转变为免疫控制期•疾病进展为肝硬化／HCC的比例低•存活率提高•可能清除HBsAgEASLguidelinesJHepatol2009持久免疫控制是实现CHB治疗目标的关键HBsAg清除治疗期间持久免疫控制*HBsAg下降HBVDNA抑制*治疗结束后1.HBeAg阳性患者持久的HBeAg血清学转换2.增加HBsAg清除的机会减少HCC&肝硬化;改善生存Perrilloetal.Hepatology2006;EASLguidelines2009;vanZonneveldetal.Hepatology2004.核苷/核苷酸类似物派罗欣双重机制是派罗欣持久免疫控制的基础抗病毒作用抗病毒作用免疫调节作用T辅助细胞自然杀伤细胞细胞毒性T细胞抗原提呈细胞B细胞目录持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用派罗欣，保障更持久免疫控制•选择合适患者•足剂量足疗程应用•应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担*见应答指导的联合治疗24周HBsAg下降水平HBeAg阳性患者延长治疗至72周HBeAg定量≥100PEIU/mL或HBsAg定量≥20000IU/mL，且HBVDNA≥5.0lg拷贝/mL联合*/改用核苷(酸)类似物HBeAg定量≤10PEIU/mL或HBsAg定量≤1500IU/mL48周是否发生HBeAg血清学转换HBeAg定量10-100PEIU/mL或HBsAg定量1500-20000IU/mL48周标准治疗否，但HBeAg定量持续下降是派罗欣个性化治疗策略—HBeAg阳性CHB万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.派罗欣治疗对象的选择在有抗病毒指征的患者中•相对年轻的患者（包括青少年患者）•希望近年内生育的患者•期望短期完成治疗的患者•初次接受抗病毒治疗的患者•机体免疫反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎性反应程度较重）等符合上述条件者，可优先推荐派罗欣治疗万谟彬,等.干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议(2010年更新).中华传染病杂志,2010;28(4):193-203.《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》2010年更新：ALT5-10×ULN的患者在派罗欣治疗结束后6个月取得61%的HBeAg转换所有患者1-2xULN2-5xULN5-10xULN治疗结束后6个月HBeAg转换率(%)ALT36%19%45%61%010203040506070180µg/48周LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.NEPTUNE研究患者基线HBVDNA:7.6log10IU/mLHBeAg血清转换患者(%)37/7053%31%24/7828%17%18%10%派罗欣治疗HBVDNA109cp/mL的患者取得高达53％的HBeAg转换率39/13821/12311/637/719.079.07–10.2610.26HBVDNA(log10cp/mL)派罗欣+安慰剂拉米夫定Cooksleyetal.EASL200502040600204060HBeAg转换患者(%)32%12%36%22%52%28%低中高≤10log10HBVDNA10log10HBVDNAALT18/5622/6113/252/1710/458/29Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006派罗欣治疗基线高ALT和低HBVDNA的患者HBeAg血清转换率达到52％目录持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制•选择合适患者•足剂量足疗程应用•应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担010203040派罗欣取得HBeAg转换2/3的病人发生在24周之后32%HBeAg转换的患者(%)派罗欣87/271(58/87)67%(29/87)33%24周前发生HBeAg转换24周后发生HBeAg转换派罗欣180µg/周，48周治疗HBeAg转换率最高90µg/周24周n=142180µg/周24周n=14090µg/周48周n=132180µg/周48周n=130治疗结束后6个月HBeAg血清学转换率t(%)14.1%22.9%25.8%36.2%LiawY,etal.Oral215.AASLD.2010.010203040NEPTUNE研究目录持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制•选择合适患者•足疗程应用•HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣治疗的HBsAg降幅大于NAs治疗期HBeAg阳性患者经48周有限疗程治疗后，HBsAg下降幅度随时间变化情况周LAMN=149派罗欣N=204派罗欣+LAMN=195为进行上述分析，汇总了2个包含PEG-IFN2a治疗组的患者(N=399)自基线的下降均值log10IU/mLLauGK,etal.AASLD2008.NA:核苷(酸)类似物随访期54%20%24周时HBsAg下降是HBsAg清除的早期指标Piratvisuthetal.APASL2010在治疗结束后6个月获得HBsAg清除(N=15/74)在治疗结束后6个月获得HBeAg血清学转换(N=74/136)治疗24周时HBsAg1500IU/mL的HBeAg阳性患者**34%患者(N=136/399)在24周时HBsAg1500IU/mL持久的免疫控制目录持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制•选择合适患者•足剂量足疗程应用•应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣治疗过程中不良反应明确Lauetal.NEJM2005.派罗欣治疗的不良反应明确，常见不良反应：•主要为流感样症状，包括发热、乏力、头痛派罗欣III期临床研究显示：因为安全性问题脱落率为3%，绝大部分患者可以耐受治疗。派罗欣治疗过程中不良反应的预防措施尽可能详细地向患者告知派罗欣的各种不良反应及其处理方法，提高患者治疗信心严密随访，监测不良反应的发生常见不良反应的处理•给予针对性的药物治疗–流感样症状，轻度情绪改变，轻度皮疹，轻度甲状腺功能异常•减少剂量，适当延长疗程–中性粒细胞减少，血小板减少目录持久免疫控制在CHB治疗中具有重要价值合理应用保障派罗欣更高持久免疫控制•选择合适患者•足剂量足疗程应用•应用HBsAg定量检测早期识别治疗成功•有效处理不良反应派罗欣有限疗程避免长期经济负担派罗欣与核苷类似物相比有限的疗程、确切的疗效，效/费比更高Wong.ManagementofHepatitisBMeeting,2006开始治疗后的年数累计治疗费用(美元$)派罗欣40,00020,00010,00030,000123400核苷类似物派罗欣得到国家卫生主管部门的认可2009年底，派罗欣已进入国家基本医疗保险目录（乙肝适应症）目前已有18个省将派罗欣乙肝适应症列入省级医保目录至2010年底，派罗欣乙肝适应症将陆续被全国其他各省纳入省级医保目录小结持久免疫控制是慢性乙肝治疗的关键合理应用可保障、提高派罗欣的疗效•合适患者使用派罗欣疗效更佳•要取得高HBeAg转换率，应足剂量、足疗程的使用派罗欣•治疗中不仅要看HBVDNA，更应关注HBsAg定量的变化，24周HBsAg定量检测能早期识别派罗欣治疗成功•派罗欣的不良反应可控，且可有效处理派罗欣有限疗程避免NA长期经济负担谢谢！参考文献索引：Busteretal.SustainedHBeAgandHBsAglossafterlong-termfollow-upofHBeAg-positivepatientstreatedwithpeginterferonalpha-2b.Gastroenterology2008;135(2):459-67.Changetal.Resultsofupto2yearsofentecavirvslamivudinetherapyinnucleoside-naïveHBeAg-positivepatientswithchronichepatitisB.JViralHepat2009;16(11):784-9.Cooksleyetal.EASL2005(P24)Cooksleyetal.ShanghaiHongKongInternationalLiverCongress2006(P25)FerrariCetal.CellularimmuneresponsetohepatitisBvirus-encodedantigensinacuteandchronichepatitisBvirusinfection.JImmunol.1990;145(10):3442-9.Hoofnagleetal.ManagementofhepatitisB:summaryofaclinicalresearchworkshop.Hepatology2007;45(4):1056-75.Janssenetal.Pegylatedinterferonalfa-2baloneorincombinationwithlamivudineforHBeAg-positivechronichepatitisB:arandomisedtrial.Lancet2005;365(9454):123-9.JiaJD,etal.Two-yearresultsofaphaseⅢcomparativetrialoftelbivudinevslamivudineinChinesepatients.JHepatology.2007:46(Suppl1):S189.JungCetal.Virus-specificlymphokineproductiondiffersquantitativelybutnotqualitativelyinacuteandchronichepatitisBinfection.Virology1999;261(2):165-72.JurrienG.P,etal.Nucleos(t)ideAnaloguesOnlyInduceTemporaryHepatitisBeAntigenSeroconversioninMostPatientswithChronicHepatitisB.Gastroenterology.2010.03.059.参考文献索引Lauetal.PeginterferonAlfa-2a,lamivudine,andthecombinationforHBeAg-positivechronichepatitisB.NEnglJMed2005;352(26):2682-95.Lauetal.Durabilityofr