三甲复审营养科资料：常见疾病营养治疗流程规范

1（一）糖尿病营养治疗流程1、询问病史（1）症状：有无“三多一少”，有无并发症（心脑血管、肾脏、眼、植物神经）的表现。（2）用药情况：是否用降糖药。（3）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。2、测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重。标准体重（kg）=身高（cm）－105或标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（2）计算体质量指数，根据附表1（BMI）判断体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]2附表1中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2003年）项目体重过轻体重正常超重肥胖体质量指数（kg/㎡）＜18.518.5~23.924~27.9≥28腰围（cm）男性≥85女性≥803、查看化验单及相应检查（1）空腹血糖（FBS），餐后2h血糖（PBS），糖化血红蛋白（HbA1C），75g葡萄糖耐量试验：血糖/胰岛素/C肽（0分钟、30分钟、60分钟、120分钟）。（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。（3）肝功能全套。（4）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）。（5）尿微量白蛋白/尿肌酐（UmA1b/Cr）（6）血压。（7）眼底检查。（8）心电图、超声心动图。（9）X片、CT等。附表2血糖代谢异常的诊断静脉血糖（mmol/L）项目空腹餐后2小时（口服葡萄糖75g）正常人＜6.1＜7.8糖尿病≥7.0≥11.1（或随机血糖）糖耐量减退（IGT）＜7.07.8~11.1空腹血糖调节受损（IFG）6.1~7.0＜7.84、计算热能及营养素摄入，制订营养处方。附表3糖尿病患者体型、劳动强度与热能摄入热能供给[kcal/(kg·d)]劳动强度消瘦正常超重卧床20~2515~2015轻353020~252中403530重45~504035（1）根据患者体型，劳动强度，计算热能（附表1、附表3）。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质12%~15%，脂肪27%，碳水化合物55%~58%。（2）儿童1型糖尿病：热能=1000kcal＋100×（年龄－1）kcal。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质20%，脂肪30%，碳水化合物50%。儿童乙型糖尿病酌情而定。（3）热能餐饮分配：一日三餐（30%，35%，35%）（4）对采用三餐血糖控制不佳者可用一日六餐（25%，5%。30%，5%，30%，5%）。（5）各种食物的摄入量可按食物交换份获取见附表4。附表4糖尿病不同热量食物分配热量单位谷薯类蔬菜类肉类乳豆蛋油脂水果（kcal）（份）（份）（份）（份）（份）（份）（份）12001461222114001671322116001881422118002010142212000221214221注：1单位=1份食物，产生热能90kcal。谷类1份=米面（干重）25g；蔬菜1份=干菜类500g；肉类1份=瘦肉50g；乳豆类1份=牛乳110ml；油脂1份=烹调油10ml；水果1份=苹果200g。血糖控制不好时，可把水果1个交换份换成粗杂粮1份。5、具体饮食类型：糖尿病饮食。糖尿病患者饮食应注意：（1）在主食摄入中适量选用粗杂粮（荞麦、燕麦、玉米等），50-75g/d。（2）蔬菜中叶菜类选用最好达到全天蔬菜量一半，150-25-g/d。（3）红肉（猪、羊。牛瘦肉）用量≤75g/d。（4）两餐之间食用水果，按附表4方案选择。（5）选用坚果（花生、核桃、腰果等）要扣除相应油脂摄入量。（6）严格控制葡萄糖、蔗糖及甜点、饮料的食用。（7）慎饮酒。6、糖尿病并发症（1）糖尿病合并并发症①实验室检查：血糖升高；血脂异常，如胆固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低、低密度脂蛋白（LDL）升高。②根据附表3计算热能。三大产能营养素占总热能比为：蛋白质15%~17%，脂肪25%~27%，碳水化合物56%~60%，胆固醇≤300mg/d。③具体食谱类型：糖尿病低脂饮食。④糖尿病合并高脂血症患者饮食还应注意一下几点：每日植物油≤25ml。3慎用油煎炸及富含脂肪食物（烧鸡、烤鸭、熏鱼等）。慎用荤汤（大排汤、蹄膀汤、鸡汤等）。慎用富含胆固醇食物（鱼仔、虾仔、蟹黄等）。增加黄绿色蔬菜（芹菜、菠菜、西兰花、胡萝卜等）摄入。增加菌藻类食物（香菇、木耳、蘑菇、海带、紫菜等）摄入。（2）糖尿病肾病①肾病三期（尿微量蛋白30~299mg/24h尿）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0.8~1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。②肾病四期（尿微量蛋白＞300mg/24h尿，肌酐、尿素氮升高，血压升高，血尿，下肢水肿等）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质0.8g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病三、四期患者饮食除按以上糖尿病饮食应注意：优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量70%。慎用黄豆及其制品。若有浮肿，高血压，每日食盐≤3g（1g食盐=5ml酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体里。③肾病五期（尿毒症期，高血压、浮肿，血浆尿素氮及肌酐升高）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为（非透析者）蛋白质0.6-0.7g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%-55%。具体食谱类型：糖尿病优质低蛋白饮食。糖尿病合并肾病五期患者饮食还应注意以下几点：优质蛋白质（瘦肉、鸡鸭、鱼虾）占全天蛋白质摄入量70%。慎用黄豆及其制品。若有浮肿、高血压，每日食盐≤3g（1g食盐=5ml酱油）。若有浮肿、高血压，每日根据尿量摄入液体量。高钾血症限制富含钾食物摄入。缺铁性贫血者增加富含铁（动物血）摄入，每周3~4次。选用纯淀粉食物（芋头、山药、土豆等）代替米面粉作为全天主食一部分。④肾病五期尿毒症期（血液透析者）：热能摄入对照附表3计算得到。三大产能物质占总热能比例分别为：蛋白质1.0g/kg，脂肪27%~30%，碳水化合物50%~55%。应选用富含铁、维生素C、维生素B的食物。（3）糖尿病酮症酸中毒：出现呼吸有烂苹果气味，尿酸酮体（+），甚至昏迷。应充分补充液体摄入量及根据血浆电解质检查补充富含钾、钠的食物。具体食物类型：糖尿病流质或半流质饮食。7、营养咨询及营养教育指导纠正不良生活方式（合理的食用酒精饮料、饮茶。戒烟等），根据患者的生活方式（作息时间、运动情况、饮食特点等）针对性制定个性化营养处方并指导其执行。8、饮食治疗疗效观察对新诊断的2型糖尿病患者，尤其对超重及肥胖者，HbA1c＜7%，无糖尿病并发症者可以先采用单纯饮食调整及运动治疗，4周后血糖控制在目标范围，4继续采用原饮食方案；并每月减轻体重2~4kg，若血糖控制不明显，则在饮食调整基础上加用降糖药物，并减轻体重直至理想体重的±5%，以期达到糖尿病的控制目标，见附表5。附表5糖尿病控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，2005年第4版）指标目标值HbA1c6.5%血压130/80mmHgLDL-C2.5mmol/LHDL-C1.0mmol/LTG1.5mmol/L尿白蛋白/肌酐2.5mmol/L(男性)3.5mmol/L（女性）运动150分钟/周对1型糖尿病及合并糖尿病并发症的患者，实施饮食调整并使用胰岛素及其他治疗并发症的药物，以期达到有效控制血糖，延缓并发症的发展。对合并出现新并发症或病情发生变化（如出现酮症酸中毒），应及时调整饮食方案。对儿童糖尿病患者，应至少每年重新制订一个饮食方案，以保证儿童正常生长发育对营养的需要。血糖控制目标：空腹血浆葡萄糖4.4~6.1mmol/L，非空腹血浆葡萄糖4.4~8.0mmol/L。（二）高尿酸血症及痛风营养治疗流程1、询问病史（1）症状：是否有关节疼痛、肾结石发作史。（2）饮食情况：摄入食物频度调查（近2~3个月）。2、测算体型测身高、体重、腰围，计算BMI评价体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高（m）]23、查看化验单（1）血尿酸。（2）血脂：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。（3）尿微量白蛋白。4、计算热能及营养素摄入，制订营养处方（1）热能供给根据患者体型计算得到（以保持适宜体重为准）。（2）三大产能物占总热量比例分别为：蛋白质10%~15%，脂肪27%~30%，碳水化合物55%~63%。5、痛风营养治疗应分期进行（1）急性痛风关节炎发作期：单侧拇趾及第一跖趾关节突然剧烈疼痛，数小时后受累关节出现肿、热、痛和功能障碍，其余依次为踝、膝、腕、指、肘关节，多在午夜或凌晨发作，血尿酸高或正常者应实施：5①严格控制食物中嘌呤的摄入量（≤150mg/d）。②选用精白米面、牛奶及鸡蛋及浅色蔬菜为主要食物。③充分饮水：每日饮水量2000~3000ml。④慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。⑤禁食油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。⑥禁用酒类食品，如白酒、啤酒、黄酒等。（2）稳定期或缓解期：急性痛风性关节炎发作稳定后第7天开始实行。①控制食物中嘌呤的摄入量（＜600mg/d）。②可适量选用瘦肉、禽类、河鱼类：50~100g/d。③多吃蔬菜≥500g/d。④多饮水1500~2000ml/d。⑤少用油炸及富含脂肪食物，如烧鸡、烤鸭、熏鱼等。⑥慎用荤汤类，如大排汤、羊肉汤、牛肉汤、鸡汤等。⑦慎用海产品，尤其贝壳类，如牡蛎、文蛤、蛭子等。⑧超重及肥胖者逐渐减轻体重5%~7%，接近理想体重。6、营养咨询及营养教育，指导纠正不良习惯，建立良好生活方式：（1）每日食用油摄入量25~30mg。（2）合理饮用酒精饮料，每日酒精饮料中酒精量≤25g/d。（3）充分饮茶饮水，每日饮水量2000ml左右。（4）建立符合自身科学饮食方式，按以上营养师制订的营养处方实施。（5）坚持每日运动，相当于中速步行每日6000~10000步。（6）注意关节保暖。7、饮食治疗疗效观察已建立良好生活方式：血尿酸降至正常或接近正常；超重及肥胖者减轻体重5%~7%，接近标准体重。（三）高脂血症营养治疗流程1、询问病史（1）高脂血症病史：发病年限，服用降脂药物情况。（2）饮食情况：摄入食物频度调查（2~3个月）。2、测算体型（1）测身高、体重、腰围，计算标准体重：方法1标准体重（kg）=身高（cm）－105或标准体重（kg）=[身高（cm）－100]×0.9方法2男性：理想体重=[身高（cm）－100]×0.9女性：理想体重=[身高（cm）－100]×0.85（2）计算BMI评价体型：体质量指数（BMI）=体重（kg）/[身高(m)]23.查看化验单（1）血脂：胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL），参见附表6、附表7。附表6中国成人血脂异常防治指南（2007）血脂TCLDL-CHDL-CTG判断(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)合适水平＜5.18＜3.37≥1.04＜1.706边缘升高5.18~6.193.37~4.121.70~2.25高脂血症＞6.22＞4.14≥1.55≥2.25低HDL-C血症＜1.04附表7人群血脂异常危险分层危险因素危险分层血脂TC（5.18~6.19）TC≥6.22或LDL-C（3.37~4.12）或LDL-C≥4.14无高血压及其他危险因素＜3低危低危高血压及其他危险因素≥3低危高危高血压及其他危险因素≥1中危高危冠心病及其危重症高危高危（2）血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：①高血压：血压≥140/90mmHg或已接受降压药物治疗。②吸烟。③低HDL-C血症：HDL-C＜1.04mmol/L。④肥胖：BMI≥28kg/m2。⑤早发缺血性心血管病家族史。⑥年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。4、计算热能及营养素摄入，订制营养处方。根据以上病史、实验室检查、测算项目及降血脂的目标（附表8），制