动脉粥样硬化一级预防

动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）1、前言我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992年至2002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升40.7％和97.2％，同期大城市人群糖尿病患病率上升40％。《2006年中国心血管病报告》显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1000万人，估计2006年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1％，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50％，高危、极高危人群仅为49％和38％，2003、2004和2006调查表明糖尿病患者HbA1c达标（6.5％）仅占25％。2002年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0％。与1996年比，尽管吸烟率略有下降，随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了3000万。吸烟者中只有26％的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5％，超过70％的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。2、危险因素评估方法心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型。包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年龄、糖尿病、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压；评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（）。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；评分在5-10％之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5％以下的低危个体应集中在生活方式的改变。3动脉粥样硬化性疾病一级预防建议具体内容目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2008年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“knowyourrisk”危险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。共识：危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该至少每5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用Framingham危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“knowyourrisk”危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。3.1血脂异常大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1％，冠心病风险升高2％。反之，胆固醇每降低1％，冠心病风险降低2％。经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25％。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4％；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30％，降低脑卒中约30％，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约10％。《2007中国成人血脂异常防治指南》强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）（6）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素3个）、中危（高血压或其他危险因素≥3）、高危(冠心病或等危症)和极高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脉综合征）。共识:1、血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。2、根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。3、所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。4、LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次级目标（LDL-C的目标值+0.78mmol/l），当TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）时,首要目标是降低TG。5、血脂异常患者TC和LDL-C目标值，参照《2007中国成人血脂异常防治指南》。见表1。危险等级治疗目标值中危：10年危险性＜5%~10%TC＜5.18mmol/LLDL-C＜3.37mmol/L高危：CHD或CHD等位症或10年危险性＜10%~15%TC＜4.14mmol/LLDL-C＜2.59mmol/L极高危：ACS或CHD合并糖尿病TC＜3.11mmol/LLDL-C＜2.07mmol/L3.2吸烟吸烟是心血管疾病重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全完全控制的致病因素。大量的流行病学调查和前瞻性临床研究结果证实吸烟与心血管疾病的因果关系。戒烟治疗所花费用远远低于药物治疗的费用，或者不花费用，因此戒烟是挽救生命最经济的干预措施。一项由8个公共场所戒烟研究的荟萃分析显示，公共场所戒烟显著降低所在城市心肌梗死发病率，证明烟草暴露对心血管病的危害。Interheart研究不仅明确了当前吸烟是全球范围心肌梗死第二大危险因素，同时强调吸烟对年轻人的危害，吸烟是年轻人心肌梗死的最重要危险因素，与老年人相比，年轻吸烟者心肌梗死危险进一步增加了400％。我国现有3.5亿吸烟者，有近1/2的人口遭受被动吸烟的危害，更让人忧心的是开始吸烟年龄较1984年提前了4-5年，而且15-19岁吸烟和女性吸烟人数在增加。控烟形式不容乐观，任重道远。烟草依赖是一种成瘾性疾病，戒断很困难。一系列研究显示，行为治疗、心理社会支持以及戒烟药物治疗可增加戒断率。约70％-90％的吸烟者每年与医生接触，约70％的戒烟成功者由医生的劝告实现，医生仅给予3分钟戒烟咨询，可提高戒断率30％，因此医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用。共识:1.劝告所有吸烟者戒烟。每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟，进行随访,转至戒烟专业部门或给予药物治疗，在工作地点或家中避免被动吸烟2.避免环境中二手烟的危害。3.3糖尿病糖尿病是动脉粥样硬化性疾病重要危险因素。与无糖尿病患者比较，糖尿病患者心血管疾病风险增加2-5倍，缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20％。1999年美国心脏学会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。荟萃分析显示，在HbA1c水平5％的患者中，HbA1c水平每升高1％，心血管危险增加21％。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证实随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但2008年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c6％）与标准治疗组（HbA1c7.5％）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6％，低于这一底线将会弊大于利。糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20％，心血管死亡的绝对风险下降13％。ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到130／80mmHg以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18％。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至＜80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37％，脑卒中风险降低48％。有两项经典研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25％，脑卒中降低33％。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与Ｂ手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低21％。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50％和30％-50％。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明