医学资料-臀位助产术及牵引术

臀位助产术及牵引术福建省妇幼保健院刘青闽臀位分娩是最常见的异常胎位，约占分娩总数的3-5%，由于臀部及肢体不能很好地扩张软产道，且胎头周径大于臀部，易造成分娩困难，常需手术助产。一、临床分类1、单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，最多见。2、完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露，较多见。3、不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露，膝先露是暂行的，产程开始后转为足先露，较少见。二、臀位分娩时，按需要帮助的程度分三种类型1、自然分娩：指整个分娩过程靠产力自然完成，未与任何助产者。2、臀位助产术：指部分肢体自然娩出，而胎儿头部或胎头和上肢或胎头、上肢及部分躯干辅以牵引娩出者。3、臀位牵引术：胎儿分娩全部过程靠牵引完成，亦称完全牵引术，临床一般不作完全牵引，仅在横位内倒转后，或在宫口开全或近开全之际，母儿出现紧急情况时施行。三、阴道分娩适应症1、骨盆无明显异常；2、估计胎儿体重≤3500g；3、单臀或完全臀（除外足先露）；4、胎头无仰伸（望星空位）；5、双胎分娩之第二胎者；6、臀牵引术适应症：①脐带脱垂，胎心音存在；②胎儿重度窘迫，如胎心率重度过缓，频发性胎心率减速；③第二产程超过2小时无进展者；④母体有严重并发症，如严重贫血、心衰、妊娠高血压疾病、过度疲劳；⑤横位行内倒转术。四、术前准备及麻醉1、取膀胱截石位，外阴消毒、导尿；2、建立静脉通道，观察宫缩情况；3、实施胎心监护；4、做好新生儿抢救准备；5、阴道检查，了解宫颈口是否开全，臀位类型、胎方位、有无脐带脱垂、骨软产道是否存在异常；6、阴部神经阻滞麻醉，初产妇行会阴侧切术。五、臀位助产术臀位经阴道分娩，原则上施行臀位助产术，助产方法有两种。1、压迫法（堵臀法）：适用于足位助产术，目的是在宫口未开大时阻止胎足过早娩出，迫使胎足屈曲在阴道内，待臀部下降变成完全臀位；而在完全臀位下降时注意不要让一侧或双侧足先娩出。每当宫缩时宜用一消毒巾盖住阴道口，助产者用手抵压外阴，阻挡胎足娩出，经数次宫缩使胎臀及下肢充分扩张阴道，直至宫口开全，产妇用力向下屏气，手掌感到相当大冲力时行会阴侧切术，再次宫缩时，胎臀自然娩出。用消毒巾包裹胎体，进行牵引助产。(见图1)（1）胎臀尚未下隆，胎足露于外阴图1压迫法（2）胎臀已下隆，或为完全臀位2、扶持法：仅适用于腿直臀位，腿直臀位时，不必堵住阴道口，随宫缩加剧臀及腿部扩张阴道及阴道口，伸直下肢加上躯干周径，使阴道充分扩张，又保护了脐带，接产者只需将双拇指置于胎儿腿部，其余四指在骶部，扶持逐渐外露的臀、躯干及下肢，这样出肩一般不会遇到困难（交叉抱在胸前的双手为胎足所压不易上举），当躯干大部分外露时，行会阴侧切，接着胎肩及胎头娩出，如娩肩困难，可按臀位牵引予助产。（见图2）图2扶持法使胎腿保持伸直姿势3、注意事项（1）单臀位助产只能用扶持法，不能用压迫法。（2）要求有足够的产力，臀位易发生宫缩乏力，尤其是单臀位，可酌情加催产素静滴。（3）压迫法必须充分但不可过份，臀部抵达阴道口时可行麻醉和会阴侧切。（4）娩头时应按分娩机转进行，不可暴力牵拉，必要时用后出头产钳术。（5）自脐部娩出至胎头娩出时间不可超过8min。六、臀位牵引术臀位完全牵引术是指胎儿的全部分娩是凭借牵引而完成的。牵引是一连续过程，为叙述方便，分下肢、躯干娩出；肩及上肢娩出和头部娩出三部分叙述。1、下肢及躯干娩出当胎儿臀与足部已在外阴显露时，检查宫口已开全，导尿后右手握住单足或双足向外（产妇的后下方）牵引，胎足露出外阴后，即用消毒巾包裹，以免滑脱，随胎儿下肢下降，握持点逐渐上移至小腿、大腿股部，当胎臀外露于阴道口时，稍向上牵引，臀部娩出。臀部娩出后，使胎背转向前方，牵引时双手拇指握于骶部，其余手指握胎髋部，向下牵引使胎背转向原来侧位，相继躯干，肋缘，肩胛骨显露。但需注意，避免挤压胎腹，以防挤伤内脏。当脐部娩出后，应稍停，将脐带向下牵引出5-10cm，以防继续牵引时过度牵拉脐轮或脐带过度受压。2、娩出胎肩及上肢在臀位牵引过程中，容易发生双手上举于胎头两侧，造成困难分娩。肩胛骨下角外露，可用两种方法使胎肩及上肢娩出。①滑脱法右手握胎儿双足，向上提起，使后肩显露会阴，再用左手中、食指伸入阴道，由后肩沿上臂按压肘窝向外拉，助后臂及肘关节沿前胸滑出阴道。然后将胎体放低，前肩由耻骨弓下自然娩出或用右手中、食指伸入阴道内同样压肘窝帮助前肩及上肢娩出。（见图3）图3滑脱法②旋转胎体法消毒巾包裹胎儿臀部，双手紧握胎儿髋部，避免滑脱，将胎背逆时针方向旋转，并向下牵拉，使前肩及前臂自耻骨弓下自然脱出。亦可用右手中、食指伸入阴道，以滑脱法帮助娩出，再将胎背按顺时针方向旋转，使另一胎肩及胎臂转至耻骨弓下娩出。（见图4）图4旋转胎体3、娩出胎头胎肩及上肢全部娩出后，将胎背转向前方，胎头矢状缝与骨盆出口前后径一致，将胎体骑跨于术者一前臂上，中指伸入胎儿口腔，食指与无名指压住胎儿上颌骨两侧（或食中指压住胎儿鼻部两侧），另一手中指压低胎儿枕部使胎头俯屈，食指与无名指置于胎儿两肩或锁骨，注意不要放于锁骨上窝，以免损伤臂丛神经。先向下方牵拉，助手在产妇耻骨联合上下压胎头，迫使胎头俯屈及下降。当胎儿枕骨抵于耻骨弓下时，将胎体上举，胎儿下颌、口、鼻、眼、额相继娩出。（见图5）（1）侧面观（2）胎头即将娩出图5七、臀牵引术中异常情况的处理1、下肢娩出困难：腿直臀位行牵引术时，牵足往往有一定困难，若胎臀位置较低，以右手食指或中指沿阴道前壁钩住前腹股沟，待宫缩时向下牵引。如果能同时钩住另一侧腹股沟，也可两侧同时牵引。若胎臀位置较高时，可伸手入宫腔沿股部达腘窝，用手指压迫腘窝使下肢屈曲外展，然后握持足踝部向下牵引，同法将另一胎足牵出做双足牵引。（见图6）（1）手指勾住胎儿腹股沟部作牵引（2）勾住双侧腹股沟作牵引（3）胎直臀位取足法图62、上肢娩出困难：可用两种方法解脱：①旋转肢体法是握住胎体向胎背方向旋转1800或更多，使儿臂遇到阻力沿胎儿面部前方滑下至胸前娩出。②牵引上肢法是举起胎体：利用骶骨凹空隙，将手伸入宫腔，沿胎背、肩、上臂直达肘部，以食指及中指钩住肘关节，使前臂沿胎儿面部滑过，经胸前下降娩出，操作应十分谨慎，防止上肢骨折。（见图7）（1）滑脱法（2）旋转法图7胎臂上举的解脱3、后出头娩出困难：如胎体及肢体娩出后，阴道内仍触不到胎儿颏部，此为胎头仰伸，应停止向外牵引儿体，改为向阴道推送儿体，同时由助手自耻骨上下压胎头，直至胎头完全俯屈，并能在阴道内清楚地扪及颏部时以手指钩住胎儿口腔再行牵引。若此时仍娩出困难，可将胎头枕部转向一侧，使胎头双顶通过骨盆入口前后径，促胎头入盆；若胎头较低，可用产钳助产。若胎儿确已死亡，可行后出胎头穿颅术，以减少母体损伤。八、并发症及其处理1、臀位牵引术之并发症，在母体方面可引起宫颈，阴道裂伤和出血，在胎儿方面，可引起脐带脱垂（多见于足位），肱骨和股骨骨折，内脏损伤，臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿，颅内出血，窒息甚至死亡。2、预防并发症的方法是严格掌握臀位经阴道分娩指征，对已决定阴道分娩者，在产程中出现异常情况或估计臀位牵引困难者，应立即行剖宫产术。3、胎儿娩出后应检查软产道有否损伤，一经发现，立即行修补术。4、胎儿损伤应予积极抢救，并请新生儿科协助处理。外倒转术外倒转术，即在适当妊娠时间用于转动胎儿，将胎儿从不利于分娩的胎位转变成另一种有利于分娩的胎位。例如：将臀先露转为头先露，或将肩先露转为头或臀先露。一、适应症及注意事项1、外倒转术最佳时间：孕30-34周时，无胎膜早破，因此时子宫不敏感，羊水和胎儿比例合适，转成头位后也好维持。2、明确孕周和胎先露：通过问病史、触诊及B超明确孕周、胎先露、胎儿大小、胎心情况、胎盘位置及羊水量、无产前出血。3、子宫无畸形。4、向产妇讲清情况，争取合作。二、禁忌症1、明显骨盆狭窄，即使转为头位对处理分娩也无实际意义。2、习惯性早产史，易导致早产。3、妊高征及胎儿宫内窘迫，易致胎盘早剥，加重胎儿缺氧。4、疤痕子宫，易引起子宫破裂。5、羊水过少，外倒转术易失败。6、子宫畸形，因子宫畸形者宫腔容积小，倒转不易成功。7、盆腔肿物，肿物妨碍倒转成功。8、近期阴道出血史或可疑前置胎盘者，易引起胎盘剥离。9、双胎无产兆或第一胎儿未娩出前不易行外倒转术。三、术前准备1、备腹带一条（长6.0尺，宽1.0尺），毛巾二条，别针六个，供转胎后固定胎位之用。2、术前排空膀胱。四、手术步骤1、产妇于仰卧位，双下肢屈曲，双手放平，臀部稍抬高，使腹壁松弛，术者站在产妇右侧。2、松动先露部。术者以两手插入胎臂下方轻轻将其托起，使之松动（图1）如此情况不成功，可将产妇取头低臂高位，仰卧半小时使胎儿随子宫上升，胎臂也易于离开盆腔而松动。图13、倒转胎儿，术者双手分别把握胎头和胎臀，握胎头手沿胎儿腹侧轻轻向下推，另一手将胎臀沿胎儿背侧轻轻向上推，两手动作要协调，直至胎头转下至子宫下端而胎臀至子宫底部，外旋转成功（图2，3）。沿胎腹侧下推胎头，可防止胎头上仰，增加胎背弯曲度，易于倒转成功。图2图3五、术后处理倒转成功后，立即监测胎心，数分钟内胎心正常者，则在胎儿躯干两侧放置毛巾，用腹带包裹，以助胎儿固定在头位，并嘱产妇每周复查一次，如胎心有改变，几分钟内尚未恢复正常，应立即转回原位，胎心恢复后，日后再根据情况处理分娩方式，不再做外倒转术。