超声心动图临床应用价值中国专家共识

超声心动图临床应用价值中国专家共识2008-11-5关键词：超声心动图超声心动二维超声成像心脏疾病超声心动图能够显示心脏结构，观察血流状态，评估心脏功能及治疗效果，它既可以作为诊断心血管疾病有效的工具，同时又可以作为心血管疾病的研究工具，在临床诊断和研究中发挥着越来越重要的作用，其临床应用价值已经得到大家的公认。卫生部临床医学专业中、高级技术资格评审条件中要求担任心内科主治医师工作期间在超声心动图室工作至少半年，才能申报副主任医师，说明了超声心动图临床实践中的重要地位。然而在我国临床医学缺乏超声心动图专项规范培训，导致目前我国心血管临床医师对超声心动图技术缺乏系统的了解，使得超声心动图的临床应用没有发挥其最大效能，因此需要临床心血管领域对超声心动图的临床应用价值达成共识。一超声心动图的基本工作原理诊断技术与正常参考值当超声波在均一介质中传播时，在保持初始方向的同时，逐渐被吸收和散射。当其遇到两个不同介质的界面时，部分超声波信号则被反射回来。不同的组织或者界面对于超声波的反射强度不同（例如，肌肉、骨组织或钙化组织比血液反射能力更强）。发射脉冲和接收反射信号之间的时间延迟，反射信号的强度，提示该组织反射回声的特性或组织间的界面反射。返回探头的信号可以提示超声波穿透的深度和反射的强度。这些信号传送到显示器上或打印纸上的灰阶图像――强回声显示为白色，低回声显示为灰色，无回声显示为黑色。超声心动图就是利用超声波的穿透性和反射性，通过计算机技术处理和成像。目前经胸和经食管超声心动图检查常规技术包括：M型超声心动图，二维超声心动图和血流多普勒超声心动图。M型超声心动图只在一条线上发射超声波信号,接收时沿时间轴线展开，对于记录组织的运动具有高度敏感性（大于二维超声心动图）。其提供一个随时间变化的图像深度和回声强度信息，直接观察运动组织的变化（如瓣膜的开放和关闭，心室壁的运动）。超声波声束必须尽量与观察组织垂直。可以手动或自动测量心腔的大小，室壁的厚度。二维超声心动图可以显示心脏的切面图象，初步快速判断组织结构。如果进行连续成像，那么，在显示器上可以观察到心腔、瓣膜和血管的实时情况。多普勒超声心动图包括脉冲多普勒和连续多普勒，脉冲多普勒能够对紊乱的血流进行定位，或可测量局部血流的速度。而连续多普勒则可以对心内的血流进行定量分析。彩色血流成像是一种自动化的脉冲波多普勒二维图像。它沿着二维图像的扫描线计算血流的速度和方向，并对其进行彩色编码。背离探头的血流标记为蓝色，朝向探头运动的血流标记为红色。流速越高彩色越鲜亮。超过速度极限，出现色彩翻转。高速湍流和局部加速血流通常标记为绿色。超声心动图主要成像模式及其应用二维超声成像•解剖结构•心室和瓣膜的运动•指导M型和多普勒取样M型超声•测量心腔和血管内径•测量心脏时间间期脉冲波多普勒成像•正常瓣膜血流频谱•左室舒张功能•每搏量和心输出量连续波多普勒成像•瓣膜狭窄的程度•瓣膜返流的程度•分流的速度彩色血流成像•评价返流和分流为了保证超声心动图检查的质量，进行超声心动图检查的仪器必须具备以上功能。完整的经胸超声心动图检查，应该完成下列基本切面图像扫查：⑴胸骨旁长轴切面；⑵胸骨旁心底短轴切面；⑶二尖瓣水平短轴切面；⑷乳头肌水平短轴切面；⑸心尖水平短轴切面；⑹心尖四腔切面；⑺心尖二腔切面；⑻心尖长轴切面；⑼心尖五腔切面；⑽剑突下多切面；⑾胸骨上窝切面和胸骨旁右室切面。经胸超声心动图需要多切面成像，同时需要进行标准切面成像，有利于将不同检查结果进行比较。超声测量的正常值受很多因素的影响，如身高，性别，年龄，体育锻炼（运动员）等。一般而言，身材高大、男性和运动员的测量值会比较大。如身材高大者，可以用体表面积（BSA）进行校正。成人二维超声心动图正常参考值见表一。•表一成人(70∼岁)二维超声心动图正常男女参考值：左室内径收缩末期26.7-29.2mm(女性)28.1-31.9mm舒张末期42.2-44.7mm(女性)44.8-47.9mm室壁厚度舒张期室间隔6.47-9.09mm(女性)8.29-9.50mm后壁6.72-8.71mm(女性)8.21-9.18mm收缩期室间隔9.87-13.4mm(女性)12.0-14.5mm后壁11.2-13.9mm(女性)13.1-15.0mm缩短分数37-41%(女性)34-40%射血分数*61-68%(女性)57-66%左房（LA）内径26.2-32.7mm(女性)27.8-34.2mm主动脉根内径18.2-20.1mm(女性)19.7-22.1mm右室（RV）内径（舒张）19.3-22.8mm(女性)18.9-24.0mm切面simpson’s法测量结果。多普勒超声心动图可以探查心内血流速度，正常心脏各瓣膜的前向血流速度见表二。•表二正常成人(70∼岁)各瓣膜峰值速度范围（m/s）瓣膜峰值速度范围主动脉瓣（收缩期）1.11-1.34(女性)1.10-1.29左室流出道（收缩期）0.79-1.07(女性)0.87-1.00二尖瓣（舒张期）E峰1.09-0.67(女性)0.97-0.65A峰0.46-0.93(女性)0.46-0.89E/A比值1.79-0.76(女性)2.06-0.78三尖瓣（舒张期）E峰0.46-0.79(女性)0.48-0.70A峰0.34-0.50(女性)0.36-0.49肺动脉瓣（收缩期）0.85-0.97(女性)0.87-0.97•表一和表二均引自北京地区超声心动图协作组编著《超声心动图规范化检测心脏功能与正常值》；科学技术出版社。二、超声心动图临床适应证的选择有效与合适的超声心动图检查，不仅可以为临床进行快捷诊断，同时也可以为临床治疗决策提供重要的信息，不合适的超声心动图检查，既浪费患者的诊治时间，也浪费目前我国有限的医疗资源，因此，合理应用超声心动图对心血管专业医师显得尤为重要。所有临床认为有必要或需要进行超声心动图检查的患者，包括需确诊或除外心血管疾患，以及正常人群的体检,都应是超声心动图检查的适应证。但下列情况需要结合临床，考虑是否进行必要的超声心动图检查。1.房缺、室缺、或动脉导管未闭修补术后一年以上无症状的常规检查。2.无心脏病证据但有孤立的房性和室性期前收缩的患者。3.对几年内曾进行过左室功能的检查（包括超声心动图，左室质量，单光子发射计算体层摄影，心脏核磁共振）正常且临床情况没有发生任何改变的患者进行左室功能评价。4.对二尖瓣脱垂无二尖瓣反流或有轻度反流，且临床情况没有变化的患者进行常规复查。5.对无证状的轻度主动脉狭窄或者轻到中度的二尖瓣狭窄，且临床情况没有任何改变的患者进行再评估。6.对无症状的轻度反流，临床情况无变化，左室内径正常的患者进行常规复查7.对人工瓣膜没有瓣膜功能异常证据且临床情况无改变的患者进行常规复查8.对出现短暂发热，但无细菌学证据或新出现杂音的自身或人工瓣膜的患者进行评估。9.对于高血压而无心脏损害证据的患者进行评估。10.已知有心脏损害的高血压患者临床情况无变化时进行复查。11.对临床情况无变化的心力衰竭（包括收缩和舒张期心力衰竭）患者进行常规复查。12.对于临床情况无变化的肥厚型心肌病患者进行常规复查。13.确定房颤或房扑患者左房内有血栓，以决定抗凝治疗，而不是进行电复律治疗。三、心脏疾病相关症状与体征超声心动图临床应用价值（一）、杂音1.由于心内血流的湍流导致杂音产生。主要与以下因素有关：⑴正常瓣膜的血流速度高或流量较大⑵通过病变瓣膜的前向血流⑶瓣膜的返流⑷分流血流（心腔或血管之间存在异常交通）⑸通过狭窄血管的血流2.在评价心脏杂音时，超声心动图检查的目的包括以下几个方面：⑴确定病变的部位、病因及其严重程度⑵确定血流动力学变化。⑶了解并发症。⑷了解继发性改变。⑸评价心脏大小和功能。⑹为将来随访建立参考资料。⑺治疗后的再评估3.严格地讲。一旦发现心脏杂音，无论男女老幼，无论何时何地，都应该进行超声心动图检查，以诊断或排除下列心血管疾病。⑴先天性心脏病⑵风湿性心脏病⑶肥厚梗阻型心肌病⑷急性心肌梗死合并机械并发症⑸主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全⑹乏氏窦瘤破裂4.下列情况应考虑超声心动图的适应症⑴有杂音，同时伴有循环和呼吸系统症状。⑵有杂音，无症状，但临床上强烈提示可能伴有结构性心脏病。⑶有杂音，无症状，但临床上难以除外心脏疾病。（二）、胸痛胸痛由心源性和非心源性引起，成人胸痛大多数由冠心病所致，其他心血管异常也可引起胸痛，如：肥厚型梗阻性心肌病、主动脉狭窄、主动脉夹层、心包炎、二尖瓣狭窄和肺栓塞等。超声心动图可用于胸痛病人的诊断和鉴别诊断。1.对于急性持续性胸痛病人，超声心动图适应证：⑴急性胸痛时，提供心脏疾病的诊断，并提供瓣膜、心包或原发性心肌疾病的依据。⑵心电图尚未证实，临床怀疑急性心肌梗死的病人。⑶临床怀疑主动脉夹层的病人。⑷血流动力学不稳定的病人。2.而在急性冠脉综合征的病人，超声心动图可用于：⑴怀疑急性缺血或用标准方法没有证实的梗死。⑵左室功能的评估。⑶下壁梗死合并右室梗死的病人。⑷机械并发症和附壁血栓的检测。⑸缺血的定位和严重程度的评估。3.对于急性冠脉综合征，可进行危险分层和预后的超声心动图评价：⑴梗死范围大小和受累心肌的确定。⑵住院病人心功能的评估。⑶心电图提示缺血，住院或出院后早期的评估。⑷评估存活心肌，确定再血管化的效果。⑸再血管化后心室功能的重新评估。4.对于慢性缺血性心脏病，超声心动图可用于：⑴有症状的病人心肌缺血的诊断。⑵静息状态下，整体心功能的评估。⑶再血管化前，存活心肌的评估。⑷再血管化后，伴典型症状病人的再狭窄的评价。（三）、气短或呼吸困难心脏疾病或肺部疾病均可引起气短或呼吸困难，超声心动图可以帮助诊断和鉴别诊断心脏疾病所致的气短或呼吸困难。1.二尖瓣狭窄2.左房肿瘤3.左心衰竭4.肥厚性心肌病5.心包积液或缩窄性心包炎6.危重或极危重肺动脉栓塞（四）、晕厥晕厥可分为心源性或非心源性晕厥，心源性晕厥以心律失常为多见，但有些心脏结构异常所导致的晕厥，超声心动图可以帮助诊断和鉴别诊断。1.先天性心脏病⑴法乐氏四联征⑵完全型心内膜垫缺损⑶单心室⑷大动脉转位⑸冠状动脉畸形⑹主动脉二叶瓣2.心肌病⑴肥厚型心肌病⑵致心律失常右室发育不良心肌病3.继发性心脏结构异常⑴风湿/或退行性所致变严重主动脉瓣狭窄⑵危重或极危重肺栓塞⑶主动脉夹层⑷乏氏窦瘤破裂⑸急性心肌梗死⑹左房黏液瘤（五）、下肢水肿水肿可以有多种原因引起，心力衰竭使其常见原因之一，超声心动图可以帮助诊断下列原因引起的心力衰竭：1.风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄2.慢性阻塞性肺病3.右室心肌病如致心律失常右室发育不良心肌病，右室致密化不全心肌病等。4.成人先天性心脏病如房间膈缺损5.缩窄性心包炎四、已知心脏疾病超声心动图临床应用价值（一）、瓣膜狭窄瓣膜狭窄时，超声心动图的作用：1.评价血流动力学改变的严重程度。2.评价心室腔的大小、功能和／或血流动力学的变化。3.原有瓣膜狭窄，现在症状和体征发生改变时的重新评估。4.原有瓣膜狭窄，在妊娠期间，血流动力学改变的严重程度和对心室代偿机能的评估。5.有严重狭窄，但临床无症状病人的重新评估。6.对轻至中度无症状的主动脉瓣狭窄，并伴有左室功能不全或肥厚的病人的再评估。7.对介入治疗效果的评价。（二）、瓣膜反流瓣膜关闭不全时，超声心动图可用于：1.评价血流动力学改变的严重程度。2.评价心室腔的大小、功能和／或血流动力学的变化。3.对轻至中度关闭不全，并伴有症状变化的病人的再评估。4.对严重关闭不全，无症状病人的再评估。5.原有关闭不全，在妊娠期间血流动力学改变的严重程度和心室代偿机能的评估。6.对无症状的轻至中度关闭不全病人，伴有心室扩张的评估。7.对严重关闭不全和心功能代偿期，药物治疗效果的评估。（三）、感染性心内膜炎对临床疑诊或确诊感染性心内膜炎的患者，超声心动图的临床价值：1.血培养阴性，临床高度怀疑心内膜炎病人赘生物的检测。2.怀疑有感染性心内膜炎的先心病病人，赘生物的检测。3.明确感染性心内膜炎瓣膜损害的特征和检测，心脏代偿情况和对血流动力学的影响。4.合并症的检测如：脓肿、