14异常产褥

第二十五三章异常产褥第一节产褥感染（puerperalinfection）本章主要内容1、产褥感染2、晚期产后出血3、产褥期抑郁症4、产褥中暑[定义]产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率约1%--7.2%。产褥病率：则指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。二者的不同在于产褥病率包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。[病因及发病机制]（一）诱因：1、女性生殖系统的自然防御能力在妊娠期分娩期降低，受致病原感染后易发病。2、产妇如伴有贫血、产程延长、胎膜早破、产道损伤、产后出血、胎盘残留、手术产等情况。（二）病原体：产褥感染------可分为单一的病原体感染。产褥感染------也可分为多种病原体的混合感染。混合感染------常见。病原体包括----需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体、支原体等。厌氧菌-----为主。常见---病原体有链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌等。（三）感染来源：1、外来感染：由被污染的衣物，用具、各种手术器械、物品等接触患者。产褥期不注意卫生等。2、自身感染：正常孕妇生殖道或其他部位大量细菌寄生，产后由于机体内环境的改变则可能致病。[病理及临床表现]1、急性外阴、阴道、宫颈炎：多于分娩时会阴部损伤或手术产引起感染。表现局部烧灼感、疼痛、下坠等。2、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到蜕膜时称子宫内膜炎。表现子宫内膜充血、水肿、坏死、脓性渗出物。[病理及临床表现]3、急性盆腔结缔组织炎：子宫旁结缔组织充血水肿、增厚或肿块形成。表现产妇出现高热、寒颤、厌食、下腹痛等。4、慢性炎症继续扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎。表现产妇全身中毒症状：高热、恶心、呕吐腹胀等。[病理及临床表现]5、血栓性静脉炎：盆腔内栓塞静脉炎常侵入及子宫静脉、卵巢静脉、髂总静脉及阴道静脉。产后1-2周多见，表现高热、寒战等反复发作。6、脓毒血症及败血症：感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，若细菌大量进入血循环并繁殖形成白血症。表现持续高热、寒战、全身明显中毒症状。[治疗原则]1、支持疗法：纠正贫血及电解质紊乱，增加蛋白质摄入。2、清除宫腔残留物，脓肿局部化并引流。3、抗生素应用：4、有血栓性静脉炎时，加肝素、潘生丁等。5、如为中毒性休克、肾衰竭等应积极抢救。[预防]1、加强孕期卫生宣教，临产前2个月避免性生活及盆欲。2、加强营养，增强体质。3、及时治疗外阴炎及宫颈炎等4、接产严格无菌操作。5、保持外阴清洁、必要时给予抗生素等。第二十三章异常产褥第二节晚期产后出血(latepuerperalhemorrhage）[定义]产后出血发生在产后24小时以后者称产后出血。产后1-2周（常见）亦有迟至产后6-8周发病。。[病因及临床表现]1、胎盘、胎膜残留：产后10天左右。表现---血性恶露时间长，反复阴道出血或突然大出血等。2、蜕膜残留：正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，也影响子宫复旧。表现---与胎盘不易鉴别，宫腔刮出物送病理。[病因及临床表现]3、子宫胎盘附着面感染或复旧不全：使子宫内膜得以修复，需6-8周。出血多发生在产后2周左右。表现---突然大量阴道出血。4、剖宫产术后子宫伤口裂开：多发生于子宫下段横切口两侧，由于子宫下段横切口两侧接近子宫血管，血宫丰富。多发生于术后2-3周，出现大量阴道出血，甚至休克等。[诊断]1、病史与体征询问剖宫产指征和术式，术后恢复情况。2、辅助检查血、尿常规，B超[预防]剖宫产时做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角撕裂及合理缝合。产后应仔细检查胎盘、胎膜。[治疗]1、产后有少量或中等量阴道出血：予抗生素，子宫收缩剂及支持疗法、中药疗法。2、疑有胎盘、胎膜、蜕膜的残留或胎盘附注着部位复旧不全者：备血、刮宫，刮出组织物送病理。3、剖宫产术后阴道流血：①少量或中等量予抗生素，严密观察。②大量流血需积极抢救。③因剖宫产刮宫可造成原切口再损伤。④子宫动脉结扎法止血而保留子宫。⑤必要时切除子宫。第二十三章异常产褥第三节产褥期抑郁症（postpartumdeprssion）[定义]产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。产后约2周出现症状。[临床表现]激惹、恐怖、焦虑、懊丧和对自身及婴儿健康过度担忧，[诊断]产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准：美国精神病学会（1994）在[精神疾病的诊断与统计手册]一书中制定诊断标准。产褥期抑郁症的诊断标准1、在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备①②两条①情绪抑郁②对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦③体重显著下降或增加④失眠或睡眠过度[诊断]⑤精神运动性兴奋或阻滞⑥疲劳或乏力⑦遇事皆感毫无意义或自罪感⑧思维力减退或注意力不集中⑨反复出现死亡想法2、在产后4周内发病[治疗]1、心理治疗2、药物治疗[预防]预后良好，约70%患者1年内治愈。再次妊娠约有20%复发率第二十三章异常产褥第四节产褥中暑（puerperalheatstroke）[定义]产褥中暑是指在产褥期因高温环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。[病因]当外界气温超过35℃时，机体靠汗液蒸发散热，而汗热蒸发需要空气流通才能实现。[临床表现]1.中暑先兆：口渴、心悸、四肢无力2.轻度中暑：中暑先兆未能得到及时处理。3.重度中暑：体温达41℃-42℃，出现抽搐、昏迷。面色苍白、呼吸急促等。[预防]居室保持通风，产妇衣着应宽大透气。[治疗原则]改变高温和不通气环境，迅速降温，纠正酸中毒和休克，补充水分及氯化钠。1.可用20%甘露醇快速滴注。2.葡萄糖盐水1000-1500ml静脉滴注。3.盐酸氯丙嗪25-50mg+葡萄糖盐水500ml静脉滴注，1-2小时滴完，4-6小时重复。4.24小时补液量控制在2000-3000ml之间。[治疗原则]注意补充钾、钠盐。加强护理，注意体温、BP、P、心脏及肾脏情况。[小结]剖宫产时应注意下列事项：1.下段横切口不宜过低，切口位置的选择可根据宫口扩张程度和先露位置决定。2.避免横切口向两侧角部撕裂，切口可先横行切开2cm，再作钝性分离或剪开。长度10-12cm。3.术时如出现切口角部撕裂，应按正常解剖关系缝合。4.切口缝合时不合理：组织对位不良→手术操作粗暴→血管出血缝扎不紧→缝线过紧→缝线过松→缝线过密→肠线过粗→肠线不能穿透内膜层，术后更应注意纠正贫血，控制感染。布置作业产褥感染与产褥病率有何不同急性子宫内膜炎、子宫肌炎临床表现有哪几点？处理原则？产褥感染的产妇如何处理？产褥期突然大量阴道出血有哪几种原因？如何处理？