老年院内获得性肺炎抗感染治疗浅见

老年院内获得性肺炎抗感染治疗浅见1定义与流行病学2病原学3诊断4治疗6预防目录Contents危险因素123一、定义与流行病学老年HAP是指老年患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。（狭义的HAP）国外医院HAP发病率：0.5-1％国内HAP平均发生率：呼吸科为1.4％（RICU为15.3％，普通病房为0.9％）二、危险因素二、发病机制误吸致病微生物吸入下呼吸道繁殖侵袭损害二、发病机制三、病原学三、细菌耐药耐药菌MDRXDRPDR多耐泛耐全耐相关实验室技术呼吸道、血液及胸腔积液涂片镜检、微生物培养、病原体抗原检测及高通量测序CRP、PCT•标本的采集病原学结果的判断感染相关生物标志物发热，体温38℃病史四、临床诊断症状脓性气道分泌物影像检查外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L实验室检查胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影四、病原学诊断致病菌合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数25个／低倍镜视野，上皮细胞数10个／低倍镜视野，或二者比值2．5：1)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符抗原抗体检查肺组织病理学肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性四、临床诊疗思路依据症状、体征和影像学征象确定HAP／VAP的临床诊断是否成立尽快采集标本送病原微生物及感染相关生物标志物检测，并立即开始经验性抗感染治疗48～72h后对实验室检测结果和初始抗菌治疗反应进行再评估继续动态监测病情并确定抗菌治疗的疗程和其他后续处理五、治疗(一)经验性抗感染治疗(二)病原治疗(三)抗感染治疗的疗效判断和疗程五、经验性抗感染治疗原则(1)抗感染治疗时机的选择：在确立HAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；(2)正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素五、初始经验性抗感染治疗抗菌药物（一）五、初始经验性抗感染治疗抗菌药物（二）三、病原谱原则1原则2原则3抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验陛治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（原则）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（方案）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（方案）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（方案）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（方案）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、病原治疗--目标性(针对性)抗感染治疗（方案）原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能五、抗感染治疗的疗效判断和疗程1．初步疗效判断：经验性治疗48～72h应进行疗效评估2．抗感染治疗的疗程：HAP抗感染疗程一般为7-8天。否则应酌情延长疗程3．抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查(特别是PCT)等结果决定停药时机原则1原则2原则3HAP常出现XDR或PDR菌感染，应以的最低抑菌浓度早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体)值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能六、预防—上医治未病1．预防误吸：采用半卧位，合理喂食。2．减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：氯己定进行口腔护理、氯己定擦浴、SOD、应用益生菌等。3．积极治疗基础疾病：加强营养支持治疗，及时纠正危险因素，加强心肺康复，关注围手术期气道管理，鼓励患者手术后早期下床活动4．加强患者管理：严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等)感染或定植者，应采取接触隔离措施