重庆市开县中小学健康体检表(模板)

体检号□□□□□重庆市开县中小学健康体检表（□留守儿童□非留守儿童）开县学校（3-16岁在校学生填写）开县乡/镇/街道村/社区（3-6岁未入园儿童填写）基本情况姓名性别出生年月年龄民族家庭住址身份证号班级班主任姓名班主任联系电话家长姓名外出务工地点家长联系电话监护人姓名监护人住址监护人联系电话体格检查体检项目体检结果医师签字既往病史有无内科疾病病史有无传染病病史形体身高（㎝）体重指数BMI=Kg/㎡□偏瘦BMI18□正常体重BMI=18-25□超重BMI=25-30□轻度肥胖BMI30□中度肥胖BMI35□重度肥胖BMI40体重（㎏）BMI：生理功能血压（mmHg）肺活量（ml）口腔龋齿牙周疾病眼科裸眼视力左矫正视力左右右沙眼结膜炎内科心肺肝脾外科头颈胸部脊柱四肢皮肤淋巴结血常规检查单粘贴处：体检结论：体检单位（盖章）年月日健康开县建设领导小组办公室开县卫生局开县教育委员会联合监制