荨麻疹诊疗指南解读09

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO荨麻疹诊治指南解读北京协和医院皮肤科郑和义•荨麻疹概述•EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读–诊断–治疗•依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值荨麻疹—人类与之斗争数千年的古老疾病•西医：早在希波克拉底年代人类既有关于荨麻疹的记录•中医：–对荨麻疹的认识历史悠久，古代中医记录的“瘾疹”、“赤白游风”、“风疹”都属于荨麻疹的范畴。–早在春秋战国时期编著的《黄帝内经·素问·四时刺逆从论》中已有“瘾轸”之名，隋、唐代称“风瘙瘾疹”、“赤疹”和“白疹”，元代称“疫疙瘩”，明清代对该病的记载更为详尽，如：明代《证治要诀》说“食鸡肉及獐、鱼动风等物”会导致荨麻疹的发作。AdvExpMedBiol.2010;709:67-72.中医临床研究.2011.3(4):67荨麻疹-临床常见的皮肤疾病Drugs2004;64(22):2515-2536ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693ClinicalandExperimentalDermatology,2008.25,154-16612%-22%的人一生当中至少发生一次荨麻疹或血管性水肿荨麻疹发病率在性别方面存在差异，女性居多，31%-53%患者为男性慢性荨麻疹的流行病学估计较为困难（其诊断为排除性的）皮肤科就诊的荨麻疹患者75%为慢性荨麻疹慢性荨麻疹严重影响患者生活质量皮肤科常见疾病DLQI评分RevAssocMedBras2011;57(5):565-569疾病平均DLQI评分慢性荨麻疹13.5银屑病10.3基底细胞癌8.5特应性皮炎7.9痤疮7.4接触性皮炎6.5斑秃4.6白癜风4.0DLQI:皮肤病生活质量评分慢性荨麻疹对患者生活质量的影响类似于缺血性心脏病诺丁汉健康量表调查显示，慢性荨麻疹对患者生活质量影响类似于缺血性心脏病对睡眠功能影响高于缺血性心脏病患者ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693BritishJournalofDermatology1997;136:197-201.•荨麻疹概述•EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读–诊断–治疗•依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值EAACI/GA2LEN/EDF/WAOguideline2009年版国际荨麻疹专家会共识EAACI：EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunologyGA2LEN：EU-fundednetworkofexcellence,theGlobalAllergyandAsthmaEuropeanNetworkEDF：EuropeanDermatologyForumWAO：WorldAllergyOrganizationAllergy2009:64:1417–1426荨麻疹的分类及相关定义类型亚型定义自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿6周物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹激发因素：寒冷物体、空气、液体、风迟发压力性荨麻疹激发因素：纵向压力（风团出现有3-12小时潜伏期）热性荨麻疹激发因素：局部高温日光性荨麻疹激发因素：紫外线和/或可见光人工荨麻疹激发因素：机械剪切力（风团于1-5分钟后出现）震动性荨麻疹/血管性水肿激发因素：震动力其他水源性荨麻疹激发因素：水胆碱能性荨麻疹激发因素：因运动或辛辣食物导致的核心体温升高接触性荨麻疹激发因素：接触致荨麻疹物质运动诱发荨麻疹激发因素：体育运动Allergy2009:64:1417–1426在临床研究、出版物及临床实践中应遵循指南推荐的分类及定义全面了解患者病史，综合评估患者病情1.发作时间2.发作频率和持续时间3.每日发作情况4.周末、节假日、外出旅行发作情况5.风团大小、形状、分布6.伴随血管性水肿情况7.伴随症状：疼痛、瘙痒等8.家族史、个人史9.过敏、感染、内科疾病史10.身心、精神疾病史11.有无外科手术植入物12.胃肠道问题13.物理因素或运动是否可诱发14.用药史15.饮食16.月经周期17.吸烟史18.工作类型19.爱好20.心理压力情况21.生活质量22.既往治疗及疗效反应Allergy2009:64:1417–1426荨麻疹诊断过程中建议询问的22个问题指南推荐的荨麻疹相关检查类型亚型常规实验特殊检查自发性荨麻疹急性自发性荨麻疹无无慢性自发性荨麻疹血常规、血沉、C-反应蛋白、停用可疑药物1.感染性疾病如幽门螺杆菌；2.I型变态反应；3.自身抗体；4.甲状腺疾病；5.体格检查；6.停用可引起假性变态反应的食物或添加剂物理性荨麻疹寒冷性荨麻疹冷激发试验和阈值检测血常规、血沉、C反应蛋白等检查以排除其他疾病迟发压力性荨麻疹压力试验（0.2-0.5kg/cm2，10-20分钟）无热性荨麻疹热激发试验和阈值无日光性荨麻疹紫外光和各种可见光排除其他光诱导的荨麻疹人工荨麻疹皮肤划痕试验血常规、血沉、C反应蛋白其他水源性荨麻疹与体温相同的湿布接触皮肤20分钟无胆碱能性荨麻疹运动和热水诱发实验无接触性荨麻疹皮肤点刺实验，20分钟后读结果无运动诱发荨麻疹根据病史无Allergy2009:64:1417–1426指南不推荐进行大量且昂贵的筛查性检查荨麻疹的诊断流程HAE：遗传性血管性水肿；AAE：酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹；SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿而无浅表性风团的慢性荨麻疹*风团发作时间；**荨麻疹发作时间Allergy2009:64:1417–1426HAE：遗传性血管性水肿；AAE：酶抑制剂缺乏引起的获得性荨麻疹；SA：自发性血管性水肿，只有深在性水肿而无浅表性风团的慢性荨麻疹*风团发作时间；**荨麻疹发作时间风团24h？*病检：血管炎？荨麻疹性血管炎YesYesNo6周？**No调查表/物理测试物理性荨麻疹其他荨麻疹慢性荨麻疹急性荨麻疹血管性水肿伴有风团Yes问卷调查/物理测试：是否与压力有关延迟压力性荨麻疹YesNoHAE/AAE或慢性荨麻疹No荨麻疹严重程度分级评分风团瘙痒0无无1轻度（20个风团/24小时）轻度（有瘙痒，但不引起患者的困扰）2中度（20-50个风团/24小时）中度（引起患者的烦扰，但尚未影响患者的日常活动或睡眠）3重度（50个风团/24小时或大片融合的风团）重度（影响患者的日常生活或睡眠总分：0-6分2009指南荨麻疹活动度评分在临床实践中，应常规进行荨麻疹活动度评分，以评估疾病活动度及治疗反应Allergy2009:64:1417–14262009指南对荨麻疹诊断的推荐总结•2009版指南强调通过病史等进行荨麻疹的诊断，不建议行大量昂贵的辅助检查•在临床实践中，应常规进行荨麻疹活动度评分，以评估疾病活动度及治疗反应•2009版指南指出，诊断流程同样适用于儿童和成人患者Allergy2009:64:1417–1426•慢性荨麻疹概述•EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南解读–诊断–治疗•依巴斯汀在荨麻疹中的临床应用价值荨麻疹的基本治疗原则•荨麻疹可由多种因素导致，其表现及分型有多种类型，但其治疗遵循相同的基本原则：–避免或减少激发因素或导致荨麻疹的潜在因素•停用可疑药物（NSAID、ACEI）•避免各种物理性刺激•清除感染病灶，治疗潜在疾病•减少功能性自身抗体•控制饮食，减少摄入假性食物变应原–系统性治疗：减少肥大细胞介质的释放、降低肥大细胞释放介质的效应H1抗组胺药在荨麻疹治疗中具有重要的地位AdvExpMedBiol2010,709:67-72.Allergy2009:64:1427–1443H1抗组胺药全面改善荨麻疹患者症状•尽管荨麻疹可分为多种类型，但主要症状为风团和瘙痒肥大细胞组胺内皮细胞H1受体感觉神经H1受体风团瘙痒H1抗组胺药AdvExpMedBiol2010,709:67-72××各大权威指南一致推荐第二代抗组胺药物是荨麻疹治疗的一线用药指南推荐EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南第二代H1抗组胺药物是荨麻疹治疗一线用药第一代H1抗组胺药物不能作为荨麻疹治疗的一线选择英国变态反应及临床免疫学会第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物应避免镇静性H1抗组胺药物的长期应用（因其镇静及精神运动抑制作用）英国皮肤病学会第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物中国荨麻疹诊疗指南（2007版）第二代非镇静抗组胺药物是荨麻疹治疗的一线用药ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693中华皮肤科杂志.2007,40（10）：591-593第二代H1抗组胺药物是荨麻疹治疗一线用药第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的主要治疗药物第二代非镇静抗组胺药物是荨麻疹治疗的一线用药急性荨麻疹的对症治疗•首选：非镇静第二代H1抗组胺药推荐强度：强•其他治疗选择（对首选治疗反应不佳者）泼尼松龙2×20mg/天，4天推荐强度：弱；证据级别：低泼尼松龙50mg/天，3天推荐强度：弱；证据级别：极低H2抗组胺药，5天推荐强度：弱；证据级别：极低Allergy2009:64:1427–1443慢性荨麻疹的对症治疗流程Allergy2009:64:1427–1443如症状1-2周后仍持续增加剂量（可加至4倍）加用白三烯拮抗剂或换用另一种nsAH加重：系统应用糖皮质激素（3-7天）加用环孢素A，H2抗组胺药、氨苯砜等加重：系统应用糖皮质激素（3-7天）如症状1-4周后仍持续如症状1-4周后仍持续非镇静H1抗组胺药（nsAH）难治性荨麻疹•多国权威指南均一致推荐口服第二代H1抗组胺药物是荨麻疹的一线治疗药物•但有约50%的患者对标准剂量的口服抗组胺药物反应较差—难治性荨麻疹ClinicalandExperimentalDermatology,25,154-166难治性荨麻疹的治疗方案探讨•针对难治性荨麻疹的治疗目前尚无公认的一线治疗方案：–不增加第二代抗组胺药物剂量，而换用另一第二代抗组胺药？（法国皮肤病学会推荐，无循证证据支持）–换用第一代口服抗组胺药？（法国皮肤病学会推荐，但无循证证据支持）–替代治疗：激素、免疫抑制剂单用或联合？（循证证据很少）–联合治疗：第二代口服抗组胺药+第一代或两种第二代口服抗组胺药联用？（可增加药物血浆浓度，竞争性抑制组胺受体）–增加第二代口服抗组胺药物剂量？ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693多国指南推荐增加第二代抗组胺药物剂量治疗难治性荨麻疹指南推荐EAACI/GA2LEN/EDF/WAO指南必要时可将非镇静H1抗组胺药物剂量增加至4倍，可使多数患者治疗获益英国变态反应及临床免疫学会当常规推荐剂量不能完全缓解症状，患者获益超过可能的不良事件时，可将非镇静H1抗组胺药物剂量增加至4倍英国皮肤病学会当常规推荐剂量不能完全缓解症状，患者获益超过可能的不良事件时，可将非镇静H1抗组胺药物剂量增加至4倍中国荨麻疹诊疗指南（2007版）有研究表明，大剂量(2-4倍剂量)的抗组胺药对部分患者有益，但需耍进一步的循证医学的证据。因此，如临床上需用药物剂量超过生产商的推荐剂量时，需要患者知情同意。第二代口服抗组胺药物具有剂量依赖性。虽循证证据有限，但多国权威指南推荐增加剂量治疗难治性荨麻疹。ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693中华皮肤科杂志.2007,40（10）：591-593第二代抗组胺药物剂量加倍的疗效及安全性•EAACI/GA2LEN/EDF/WAO推荐针对难治性荨麻疹患者第二代口服抗组胺药物剂量可增至4倍，大部分患者在剂量增加后可获得良好的疗效•第二代抗组胺药物即使超过处方规定剂量仍有良好的安全性ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(17):2683-2693荨麻疹诊疗指南遵循度差，仅约74%患者接受一线抗