神志与瞳孔

神志与瞳孔的观察杨景神志（意识）的观察何谓意识？意识是中枢神经系统对内，外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。意识清晰的人应该具备两个最基本的条件一、对周围环境的认知功能，即对时间、地点、人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。二、对自己的认知功能功能，也就是自知力，包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。意识水平指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，与睡眠呈周期性交替，通过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个大脑皮质，从而保持清醒状态。发生机制一、意识水平有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整。二、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或受损，病人就不可避免的出现意识障碍，不能维持觉醒状态；两侧大脑皮质广泛性损害时，会引起意识水平低下，条件反射难以建立。意识障碍意识水平受损意识内容改变意识状态的评估清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷意识清楚：对外界刺激有正常反映，对周围环境（时间，地点，人物）有健全的定向，对事物有正确的理解判断力。嗜睡：早期表现。为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，停止刺激后时又继续入睡。意识模糊：对外界反映迟钝，思维缓慢，注意记忆理解都有困难，对时间地点人物有定向障碍。昏睡：患者处于沉睡状态，须强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，简单而不完全的答话，反应与判断多不正确，停止刺激后很快入睡。浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激，可出现表情或运动反映。深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激有反应重刺激有反应无反应自发动作存在减少无瞳孔反射灵敏迟钝消失生命体征无变化有变化明显变化昏迷的判断意识内容改变意识模糊谵妄意识模糊表现注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。特殊的意识障碍—醒状昏迷去皮质综合征由于广泛皮质受损，处于严重抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能正常或受损较轻而出现的一种意识状态。患者可睁眼闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线和物品转动，无自发动作，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射存在。四肢肌张力高，出现上肢屈曲，下肢伸直的强直状态。无动性缄默症主要是由于脑干上部或丘脑的网状上行激活系统受损导致。患者有无目的的睁眼和眼球活动，能注视周围环境及人物貌似清醒，但对外界无反应，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，存在睡眠和觉醒周期。可伴有自主神经功能紊乱，如体温升高，心率呼吸不规则，多汗等。去皮质综合征无动性缄默受损部位皮质脑干上部和丘脑网状激活系统脑干反射+-四肢反射四肢肌张力高上肢屈区下肢伸直肌肉松弛肢体不能活动特殊的意识障碍醒状昏迷特殊的意识障碍持续性植物状态患者完全失去对自身及周围环境的感知，保持睡眠-觉醒周期，大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。临床表现：无任何意识活动，无自发肢体活动，对疼痛和刺激可有痛苦表情和躲避反应。可有无意识哭叫。持续性植物状态临床诊断标准2001年中华医学会急诊医学分会1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令2.能自动睁眼或刺激下睁眼3.有睡眠—觉醒周期4.可有无目的性眼球跟踪运动5.不能理解和表达语言6.保持自主呼吸和血压7.丘脑下部及脑干功能基本保存植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）。植物状态持续3个月以上称为永久性植物状态（permanentvegetativestate）。1．木僵见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。一些特殊的精神、意识状态一些特殊的精神、意识状态2．癔病发作有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。一些特殊的精神、意识状态3．闭锁综合征（locked-insyndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。一些特殊的精神、意识状态4．发作性睡病是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。三意识障碍的观察生命体征监测瞳孔的观察GCS评分意识障碍的观察头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿血压增高呼吸减慢脉搏缓慢有力颅压高脑疝意识障碍的观察瞳孔检查大小：正常人瞳孔直径3-4毫米，成圆形，边缘整齐，位置居中，2毫米为瞳孔缩小，5毫米为瞳孔扩大。反射：直接光反射、间接光反射、调节反射。意识障碍的观察大小改变：两侧散大见于酒精和阿托品中毒、脑干损伤的晚期。两侧缩小见于脑桥被盖部受损，药物中毒。一侧散大考虑脑疝。一侧缩小见于霍纳征。对光反射：动眼神经损害可使对光反射减弱或消失。GCS评分内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼呼之睁眼疼痛刺激睁眼不睁眼4321言语正常言语不当言语错乱言语难辨不语54321能按吩咐运动对刺激能定位对刺激能躲避刺激肢体曲屈反应刺激肢体过伸反应无反应654321意识障碍的观察轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3意识障碍的原因：1.中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎，肺炎，囊肿；2.脑血管疾病，如脑出血，脑梗死；3.颅脑外伤，颅内肿瘤；4.中毒，如乙醇，一氧化碳中毒；5.重要脏器系统疾病，如肝性脑病，肺性脑病，尿毒症，心肌梗死，休克，重症感染等。6.其它，如癫痫，晕厥，中暑等。瞳孔是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。瞳孔观察的临床意义：脑疝，蛛网膜下腔出血，脑桥出血，动眼神经麻痹损伤等正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下正常瞳孔的直径一般为2~5mm,大于5mm为瞳孔散大，直径小于2mm为瞳孔缩小。观察瞳孔是要注意其大小，形状，双侧是否等大及边缘是否整齐瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢复原状。除眼疾外，瞳孔的大小变化常见以下病理情况：1.双侧瞳孔扩大见于脑疝，脑缺氧，阿托品中毒及濒死状态等;2.一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等;3.双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药中毒，氯丙嗪中毒，吗啡及碱中毒等；4.单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感神经麻痹等。注意：1.主诉头痛，呕吐时；2.患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静；3.鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化。4.按意识障碍由浅变深，瞳孔对光反射迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。谢谢！