手术室医院感染危险因素与监控管理

2020/7/31手术室医院感染危险因素与监控管理天津医科大学总医院杨又力2020/7/32手术室是医院感染的高危科室，它担负对病人进行手术治疗和急危重病人的抢救工作。因此，其工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果，严重的术后感染可危及病人生命。手术部位感染是手术患者的风险因素，但手术医生和护士通过对患者的选择和细心的术前准备，关注技术细节和手术室重点环节的监控，及选择预防性抗生素使用,尽而减少手术患者的感染风险。2020/7/33一、手术室医院感染的危险因素2020/7/34（一）手术室的布局与环境1、手术室在设计中不完善，区域划分不清，洁污通道不分，容易造成交互污染，引发交叉感染。因此，手术室流程设计中要求人流、物流的科学性，预防感染的可操作性，可控制性。2、手术室工作人员必须严格遵守各区域的划分，按要求着装后通过合理的路线进入手术间。手术间的无菌物品与污染物品应严格区分出入通道，洁污房间要明确标识，并加强手术室的门窗管理，可有效地控制医院感染。2020/7/35（二）手术室环境因素1、手术室空气手术室空气环境的洁净度直接影响患者的创口愈合和康复。如手术间无术中持续空气净化设备,手术多,接台频繁,中间撤换物品和接送患者,人员和物品的流动,增加菌尘在空气中的浮游,手术人员不正确着装,头发、胡须不完全覆盖,手术人员皮屑的散发及室内人数密切相关。加重了手术室空气中悬浮菌尘污染,使手术感染的机会增加,是切口感染的细菌来源。2020/7/362、空气污染是手术中外源性细菌种植的主要来源⑴术中人员在手术间内频繁走动,门户过多开启,弹簧门来回扇动室内外空气流动造成污染;⑵人员不能从污染手术间直接进入无菌手术间；⑶连台手术时未及时清理垃圾及开启空气消毒机,地面未能湿式擦拭,造成手术间空气污染；⑷手术开始后在手术间进行物品整理工作,搬动仪器设备,物品抖动可造成室内正压减弱,空气层流流速下降导致空气中悬浮颗粒增加,致使带菌漂浮物沉降于手术区。2020/7/373、带入手术室的物品：在带入手术室的病历夹进行细菌培养，结果各病历夹细菌培养总阳性率为90%。目前有很多外科医生为了联系方便将手机带入手术室，对22部医务人员的手机进行微生物检测，结果发现医务人员手机的污染较为严重，菌株检出率为95.5%，HBsAg检出率为13.6%。2020/7/38（三）手术人员外出的影响因素控制手术室内细菌污染主要依靠手术室医护人员严格的执行和管理。外出时必须更换外出的衣服和鞋。有研究表明，未穿外出衣的人员污染明显,洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.2-2.43倍。因此，必须加强对进入手术室的医护人员进行严格培训，以强化医院感染预防意识，规范医疗行为,督促大家自觉遵守规章制度。2020/7/39（四）手术时间对感染的影响因素术前的物品准备充分,避免因未能及时提供手术物品,延误手术时间。熟练掌握手术步骤以娴熟、敏捷的手术配合有助于缩短手术时间。加强手术室护理人员的技术培训,使医护间的配合默契提高手术配合质量,可缩短手术创口在空气中暴露的时间，尽可能减少感染机会。2020/7/310（五）执行无菌技术操作的影响因素⑴手术者按正确的方法穿着手术衣和戴手套，清洗手套上的滑石粉，避免带入到手术病人体腔内。⑵洗手护士严格遵循无菌要求执行每一项技术操作,保持术野清洁干燥。对暂末用的物品要覆盖无菌巾,阻断空气中的细菌向打开的无菌包飘落,减少器械被空气污染的几率。⑶术中接触胃肠道或脓液、结核和癌组织的物品要分开放置，做好台上的消毒隔离工作。⑷带包装的医用物品应在使用前打开,减少污染几率。⑸对违反无菌原则术者立即指出并纠正。2020/7/311（六）执行外科手卫生的影响因素医护人员手的带菌状况为病原体直接传播媒介。据调查统计显示:由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染,占医院感染发生率的30%。1、参加手术人员刷手消毒程序不规范,时间不充足,手刷、擦手巾灭菌后存放或使用不妥导致2次污染。有效的外科刷手应该能够把指甲及前臂的微生物刷除,把残存皮肤上的微生物菌落数降到最少,抑制微生物快速、反弹性繁殖。2020/7/3122、医护人员在接触患者的血液、体液或破损的皮肤粘膜后未做或手卫生不正确，都是感染的机会。选择正确的洗手方法，切断直接接触传播，是降低医院感染最重要措施。3、采取定期或抽查方式对手术人员手进行细菌检测，使手部细菌培养达到卫生学标准。（六）执行外科手卫生的影响因素2020/7/313（七）手术皮肤消毒的因素1、手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确。一般以手术区域为中心向外周涂擦，如为感染性伤口、肛门部、结肠造漏口等部位手术，则应自手术区域外周向切口部涂擦。对已接触污染部位的消毒用纱布球，不应再返回清洁处涂擦。2、选用具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，要求使用手术抗菌皮肤保护膜，可有效抑制细菌的生长,保护手术切口，大大减少术后感染。2020/7/314（八）术前处置的影响因素1、择期手术前皮肤准备：美国疾病控制中心的“外科感染预防指南”建议，①术前用含抗菌的肥皂洗澡。②建议术前30min使用剪刀去除手术区内影响操作的浓密毛发。手术前一天备皮刀剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，术后感染率显著升高，皮肤是机体抵抗外界细菌的第一道屏障。2、巡回护士在病人麻醉前要认真检查病人手术区域的皮肤情况，如存在局部皮肤破损和感染的情况，要建议手术医生延期手术，降低感染的机会。2020/7/3153、开放外伤急诊手术：急诊术后感染多于择期手术。因为伤口已受到污染，所以护士不要急于拆去开放性伤口上覆盖的敷料，应保留到手术准备好才打开，以防止细菌扩散。4、术前严格进行开放创口的清创处理，并防止污染的血液、冲洗液浸湿手术床单、手术台及地面。清创后要立即更换污染的手套和器械，重新铺无菌单再进行手术，可有效的防止手术感染发生。（八）术前处置的影响因素2020/7/316（九）病人自身因素1、年龄:婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退,易造成术后感染。2、疾病的影响:基础疾病严重,如患有糖尿病、恶性肿瘤等,术后易发生感染。疾病造成患者免疫能力下降有关。3、影响免疫功能的治疗:患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗,均可增加术后感染几率。4、患者过度肥胖:体壁脂肪组织过多,使手术切口过大;或组织暴露困难,手术难度增大,手术时间延长;脂肪组织血液供应较肌层减少,因而肥胖者术后感染的危险性较高。2020/7/317（九）病人自身因素5、患者远隔感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于非感染灶患者。因此,术前治愈原有的感染灶，对降低术后感染的发生有很大的意义。6、术前住院时间：由于术前住院时间越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大，进而增加了术后感染的危险性。2020/7/318（十）患者体内植入物的影响因素体内植入物:体内有植入物的手术(如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等)，较普通手术术后感染的危险性要高，这是由于微生物通过吸引、粘附并定植于植入物表面引起感染。通常情况下，微生物带负电，当遇到带正电的聚合物时即产生吸附，通过产生的粘附液，微生物粘附于聚合物上并很快繁殖，进而形成稳定的微菌落而定植,当条件合适时导致感染。2020/7/319（十一）一次性使用医疗用品管理影响因素一次性灭菌物品管理不善，将传播感染疾病，危害患者健康，引发医疗事故和医疗纠纷。因此要加强对一次性物品的管理，严格进货渠道，严查三证，在使用前要查看物品的灭菌标识，消毒日期，有效期、外包装密封性是否完好，如有破损、潮湿、字迹模糊、不配套、有污染等不符合要求不得使用。做好一次性灭菌物品的贮存管理。2020/7/320（十二）手术物品的清洁安全因素⑴手术器械的清洁消毒质量：是手术室医院感染最直接因素。①器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。②对医院外来的手术器械应按器械的性能、用途做好清洗、消毒灭菌后方可放入手术间内供手术使用。2020/7/321⑵消毒液污染问题：造成消毒液污染有多种原因。①盛装消毒液的容器没有灭菌，直接影响消毒液的杀菌效果。②消毒液的浓度、剂量、使用方法不正确影响杀菌效果。③器械初步清洗处理不合格，使器械表面残留物不能彻底清除，即造成消毒液污染又影响消毒液的灭菌效果。（十二）手术物品的清洁安全因素2020/7/322（十二）手术物品的清洁安全因素⑶手术灭菌物品的管理：①无菌手术包规格大小，包裹层次不规范，灭菌包内的容器盖未打开，影响手术器械的灭菌效果。②手术用品选择最适宜的灭菌方法。耐高温物品首选压力蒸汽灭菌，不宜高温物品采用环氧乙烷，H2O2等离子，甲醛蒸汽低温灭菌。③打开包装前要认真检查外包装有无破损、潮湿、污染和灭菌日期，包内外的灭菌化学指示卡和胶带是否合格。防止因物品灭菌不合格致手术切口感染。2020/7/323（十三）手术中预防感染处置影响因素1、麻醉过程中病人处于低体温状态，免疫力降低，术后感染率增加。通常麻醉期间病人中心体温可比正常值下降1–30C，下降幅度取决于麻醉类型、外科手术暴露程度和手术室环境温度。2、手术时间较长、切口暴露大、出血多，术后感染率亦随之增加。3、开放性外伤因为伤口已受到污染，病人进入手术室不要急于拆去开放性伤口上覆盖的敷料，应保留到手术准备好才打开，以防止细菌扩散。2020/7/324二、手术室控制感染的重点环节2020/7/325（一）手术室控制感染的重点环节1组织学习医院感染知识及规范,提高预防感染意识⑴手术室预防感染的管理是由多个环节,多项措施,多种人员参与的工作,要树立人人管我,我管人人的预防感染意识;⑵定期组织学习《医院感染管理办法》相关知识及各项规章制度;⑶护理人员定期轮岗,训练与提高业务水平与无菌观念,掌握预防感染基本知识和技能;⑷管理者首先要得到正确及规范化的培训,正确的指导和监督管理工作,手术感染监控工作应设专人负责,促进有效预防手术感染。2020/7/3262建立医院感染管理监控小组⑴手术室要建立医院感染小组，成员由麻醉科主任、正护士长、监测护士组成感染管理小组。⑵负责手术室的感染监控和消毒灭菌监测、消毒隔离制度的落实及日常医院感染工作督导，要随机抽查，发现问题及时采取补救措施。（一）手术室控制感染的重点环节2020/7/3273控制空气传播：⑴空气净化空调系统:能够控制手术室内温湿度,尘粒细菌,有害气体浓度和气流分布,保证室内新风量和合理的气流流向,维持整个手术室合适的压力梯度分布及定向流动,降低手术感染风险。⑵有资料报道:30%术后感染是因手术室空气中的细菌直接落入所致,而每人每分钟散落到空气中的细菌约为1000个,使用层流手术间就是要消除浮游于空气中的细菌,有效地保证术中环境的洁净和稳定,减少由此引起的手术感染。（一）手术室控制感染的重点环节2020/7/328⑴手术室应限制人员进出,减少走动;⑵接台间隙自然通风10分钟,稀释室内空气细菌指数;⑶接台手术必须遵守先无菌后有菌原则,合理安排手术;⑷严格控制外带物品如手机,器械商外包装袋,患者外衣,病历夹消毒擦拭后方能带入;⑸三区划分,洁污分流,参观人员更衣、更鞋，防止流动人员在手术间形成新的气流，手术后要清洁消毒，空气菌落数控制≤1Ocfu/m3。⑹手术间物品摆放整齐，避免遮挡回风口，保持清洁无尘，无血迹;⑺每周清洁空调过滤板,手术间的拖布,抹布应固定两套,以保持清洁干燥,减少污染。4、控制空气传播具体措施：2020/7/3295、层流手术间消毒管理：手术后具体做法如下：⑴一般手术在结束之后手术间应自净20min后方可进行连台手术。⑵感染手术在手术结束后手术间自净2h,自净后处理,回风口用500mg/L含氯溶液擦拭回风口内外表面,再清水擦拭,进行相应的墙壁,台面,地面的消毒之后手术间再自净30min。⑶特殊感染手术结束后整个手术间以及所有物品均自净6h后（如气性坏疽感染,应做3次空气培养结果均为阴性方可启用)，回风口过滤器取出焚烧、回风口内外表面用1000mg/L有效氯溶液擦