妊娠期糖尿病的护理

妇儿中心妊娠期糖尿病的护理姜言青2012-12-26妇儿中心纲要护理43治疗2诊断1定义、高危因素妇儿中心妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念妊娠期糖尿病（GDM)妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病糖尿病合并妊娠（DM）糖尿病患者妊娠妇儿中心发病率美国ADA统计2001年GDM4％2003年GDM7％国内：2－3％妇儿中心妊娠期糖尿病的高危因素1.孕妇因素年龄≥35岁、肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合症（PCOS）2.家族史：糖尿病家族史3.妊娠分娩史不明原因的死胎、死产、流产、巨大胎儿、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史4.本次妊娠因素妊娠期发生胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者妇儿中心GDM可能原因胰岛素分泌，降解胰岛素拮抗因素胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常妇儿中心筛查时间高危者：初诊时进行低危者：妊娠24－28周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，24－28周复查妇儿中心筛查方法--葡萄糖负荷试验GCT方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。妇儿中心筛查方法--葡萄糖耐量试验OGTT进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。妇儿中心筛查方法--体质指数/体重指数BMI是反映机体肥胖程度的指标计算公式：体重（kg）/身高（m2）中国成人按照体质指数分为4种体重类型低体重----BMI18.5kg/m2理想体重----BMI18.5~23.9kg/m2超重----BMI24~27.9kg/m2肥胖----BMI28kg/m2。妇儿中心筛查方法--糖化血红蛋白血糖浓度反映采血当时的血糖水平糖化血清蛋白反映采血前1～2周内血糖的平均（总）水平糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平非糖尿病者的HbA1水平约为4％，糖尿病患者可高达20％HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制妇儿中心糖尿病合并妊娠的诊断妊娠前已确诊为DM妊娠前未进行过血糖筛查，但存在着糖尿病高危因素者肥胖一级亲属患2型糖尿病GDM史大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合症（PCOS）孕早期空腹尿糖反复阳性妇儿中心DM合并妊娠的诊断首次产检时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/lb.糖化血红蛋白（GHb1Ac）≥6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/l若没有明确高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/l，需要次日重测a或b不建议孕早期常规OGTT检查妇儿中心妊娠期糖尿病的诊断75g葡萄糖耐量试验空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM妇儿中心GDM对母婴的影响母亲方面合并妊高症自然流产、早产胎儿加速发育—LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDMDM妇儿中心GDM对母婴的影响胎婴儿先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl围产儿死亡率产伤率新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病DM、IGT、高血压、高血脂、冠心病、肥胖妇儿中心GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒－高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病妇儿中心妊娠期治疗原则（五驾马车）饮食控制监测血糖宣教运动药物治疗妇儿中心饮食控制--营养治疗妊娠期间的饮食控制标准维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症合理节制饮食，摄取必需的最低热量碳水化合物占50％～60％，蛋白质10～15％，脂肪20％～35％维生素及微量元素的补充孕16周前营养素供应量和普通孕妇相同，孕16周后每天需增加热卡300-400kcal及蛋白质25g，每日分5～6餐，少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要饭后半小时适量运动DM患者饮食控制需终身坚持妇儿中心餐次分配早餐：10-15%，早加5-10%（9-10am）中餐：30%，中加5-10%（2-3pm）晚餐：30%，晚加5-10%（睡前）妇儿中心GDM的运动疗法运动治疗的作用运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响运动治疗方法低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，包括：步行、原地跑或登楼梯等运动时间运动的时间可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动运动频率3～4次／d妇儿中心GDM的运动疗法注意事项排除心脏疾患、大血管和微血管并发症禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在30～40分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol／L或高于13.9mrnol／L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等应用胰岛素的孕妇，避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动，应避开胰岛素作用高峰，胰岛素注射部位应避开运动肢体，运动前检测血糖妇儿中心胰岛素治疗胰岛素应用时机糖尿病孕妇经饮食治疗3-5d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体空腹或餐前血糖≥5.3mmol／L，或餐后2h血糖≥6.7mmol／L调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者妇儿中心胰岛素治疗剂量早期妊娠：0.1-0.3u/kg/d24-31周：0.8u/kg/d32-35周：0.9u/kg/d36-40周：1u/kg/d注意：体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但妊娠后期胰岛素需要量可能减少，特别在夜间，可能跟胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退妇儿中心胰岛素治疗计量分配早餐前：胰岛素总量2/3或1/2午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2如胰岛素总量为30u以上，应分次注射妇儿中心各种胰岛素比较胰岛素药物用法作用时间(h)起效高峰维持短效普通胰岛素皮下0.51—36—8餐前半小时静脉即刻0.52灭酮时用中效低蛋白锌胰岛素皮下2--48—1218—24早或晚餐前1小时珠蛋白锌胰岛素皮下2—46—1012--18长效精蛋白锌胰岛素皮下3—616—1824—36早或晚餐前1小时诺和灵R（短效）人工基因重组胰岛素诺和灵N（中效）妇儿中心孕期血糖监测血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h、夜间血糖血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段孕期血糖控制目标空腹／餐前血糖5.3mmol／L(95mg/dl)餐后1小时血糖7.8mmol／L(140mg/dl)餐后2小时血糖6.7mmol／L(120mg/dl)夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)孕期糖化血红蛋白最好5.5%孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间、空腹血糖3.3~5.4mmol/l（60-99mg/dl），餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血红蛋白6.0%妇儿中心分娩时机及方式病情控制满意，无合并症—39周左右如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩如巨大儿有肩难产可能剖宫产如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧剖宫产单纯GDM不是剖宫产指征产程中血糖监测：每1~2小时测一次妇儿中心阴道分娩期处理•一般处理•注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护•临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素•血糖5.6mmol/l，静滴胰岛素1.25U/h•血糖7.8-10.0l，静滴胰岛素1.5U/h•血糖10.0/l，静滴胰岛素2/h•同时监测血糖，产程不宜过长，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险妇儿中心剖宫产在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素早晨监测血糖及尿酮体输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴每1-2小时测血糖一次尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复妇儿中心产后处理胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平妇儿中心出院交代复诊！！！于产后6-12周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者产后OGTT试验方法和诊断标准同非孕期产后6-12周OGTT正常者，每2-3年至少检查一次血糖，以便及时发现糖尿病妇儿中心新生儿出生后处理应留脐带血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定无论出生时状况如何，均应视为高危儿尤其是孕前血糖控制不满意者，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液妇儿中心产后随诊6周—2月、6月、1年、2年。如正常每两年一次OGTT母：OGTT、血压、肾功、眼底子：血压、体格发育、智力IQ妇儿中心护理评估妊娠期了解孕妇有无糖尿病家族史、患病史、特别是不明原因的死胎等分娩史。评估胎儿健康状况。监测血糖结果。评估孕妇对糖尿病的知识了解。分娩期观察产妇有无低血糖症状。根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度。监测胎心、子宫收缩、产妇的生命体征，以了解产程进展，及早发现异常情况及时处理。产褥期评估子宫收缩情况，是否有感染的症状。妇儿中心护理目标孕妇不发生感染孕妇主诉焦虑程度减轻孕妇能复述糖尿病知识、饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿没有受伤孕妇不发生低血糖和产后出血妇儿中心护理诊断有感染的危险：与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑：与担心身体状况、胎儿预后有关知识缺乏：缺乏糖尿病及其饮食控制、胰岛素使用知识有受伤的危险（胎儿）：与糖尿病引起巨大胎儿、畸形儿、胎儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症：低血糖、产后出血妇儿中心护理措施妊娠期协助摄取适当的营养、协助监测胎儿宫内情况、指导孕妇正确控制血糖、维持孕产妇的自尊分娩期剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半，临产及手术当日应每2小时监测血糖，以便调整胰岛素的用量产褥期监测血糖的变化。遵医嘱使用胰岛素。观察有无低血糖反应。保持腹部、会阴伤口清洁，会阴护理BID。糖尿病产妇免除的新生儿抵抗力弱，按早产儿护理。妇儿中心护理评价孕妇体温正常，会阴切口或腹部切口无感染孕妇能描述并表现出正确应对焦虑的方法孕妇掌握有关糖尿病的知识、饮食控制及胰岛素使用的方法胎儿宫内发育良