血管超声的超声诊断学

概述周围血管检查适应证动脉粥样硬化症，包括动脉闭塞狭窄、动脉瘤或夹层动脉瘤等动脉炎，包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等动脉栓塞和动脉血栓形成动脉创伤,如断裂、假性动脉瘤或创伤性动-静脉瘘肿瘤性疾病，包括血管瘤、软组织肿瘤先天性发育异常，如畸形、缺如、异位和先天性动-静脉瘘动脉受压疾病，如胸廓出口综合征、动脉压迫综合征等某些动脉功能性疾病，如Raynaud病等动脉手术后随访观察,包括人造血管动脉移植及栓塞治疗等静脉静脉炎和静脉血栓形成不明原因肢体肿胀的鉴别诊断静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张肿瘤浸润、压迫或其他原因的外界压迫，如髂静脉受压综合征等先天性静脉发育异常，缺如或瘤样扩张静脉瘤和海绵状血管瘤静脉手术或非手术治疗后的随访观察周围血管彩色多普勒检查方法确定体位：根据病变的部位，采取相应体位，如：平卧位、坐位、立位、半卧位等探头频率：小腿以下血管、上肢血管及颈部血管通常选用7.0～7.5MHz，大腿深部血管选用4.5~5.0MHz。检查步骤二维超声检查：首先将探头置于准备探查血管的体表标志处,利用二维超声或彩色多普勒识别及清晰地显示该血管切面图像。二维超声主要观察内容：观察血管结构包括：血管壁的厚薄、回声强弱、有无夹层，中层、内膜是否光滑，有无局部膨大、局限性突出、变细，并测量管径及面积。观察血管腔内有无异常回声，并描述异常回声的部位、形态、大小及性质观察血管周围有无异常回声，要确定异常回声的性质，若囊性回声要观察有无搏动性，与血管之间有无通道。若为实质性回声，观察肿块对血管压迫的程度对静脉观察要注意静脉瓣回声及运动情况，探头压迫血管时观察管腔是否可以闭合彩色多普勒检查观察血管内的彩色血流的充盈状态，有无充盈缺损，彩色血流边缘是否整齐，有无彩色血流变细观察彩色血流色彩是否呈现单一色，彩色血流有无五彩镶嵌色、色彩倒错及色彩逆转现象观察彩色血流的明暗程度，大致估计血流速度快、慢，并以此确定脉冲多普勒取样点所置的区域在检查小血管时，应先采用彩色多普勒检查，彩色多普勒对寻找小血管很有帮助。频谱多普勒检查有无频带增宽及频窗消失有无节段性动脉血流速度的快、慢变化动脉血流是否减慢或加快肢体动脉频谱舒张期反向血流是否消失双侧对照，注意流速是否存在很大差异Valsalva试验或挤压试验检查注意事项病侧与健侧的对比检查一般从血管的近心端向远心端，沿血管的解剖走行寻找血管横断面，加上彩色帮助确定动脉和相伴静脉的位置取样容积应放置于管腔中央多普勒增益要适当,以免引起频带增宽探头压力要适当,保持探头与皮肤的良好接触，使血管不受外来压力的影响在静脉血栓形成的急性期，加压试验要慎用，以免血栓脱落导致肺梗塞病人在检查时肌肉要处于放松的状态，肌肉紧张也会影响血流参数的测定结果仪器的调节二维：增益、动态范围、聚焦区CDFI：增益、PRF（色彩混叠）、彩色取样框大小、方向、壁滤波频谱：增益、PRF、基线、取样容积大小、位置正常声像表现（见图）正常颈动脉二维彩色多普勒动脉系统疾病动脉硬化闭塞症病理：动脉内膜粥样硬化斑块、钙化和纤维化管腔狭窄，继发血栓形成引起的慢性闭塞性疾病，可以发生在各个部位的大、中型动脉，以腹主动脉及其远端的髂动脉和下肢动脉最为常见，并可出现下肢动脉慢性阻塞的缺血症状。临床表现年龄多在50岁以上，常伴有高血压、冠心病、高血脂或糖尿病史。患者困乏、疼痛、发冷、麻木，出现间歇性跛行，动脉搏动减弱以至消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡、坏死。出现在颈动脉的动脉硬化闭塞症，轻者可无症状，狭窄较明显者则可出现TIA。超声表现二维超声表现动脉管壁内膜不平，不规则增厚，粥样斑块形成，管腔不同程度狭窄。二维超声能有效估计病变范围和管腔狭窄程度等信息，这是其他影像技术不能媲美的。狭窄面积=血管横切面积-管腔实际剩余的横切面积。彩色多普勒表现彩色血流充盈缺损，血流变细,色彩明亮，或色彩倒错狭窄严重者，狭窄处彩色血流突然变细，呈五彩镶嵌色，常伴有窄后涡流或旋流完全阻塞时，彩色血流出现突然中断慢性闭塞伴有侧支循环的建立，于狭窄或闭塞的近端可检测到增宽、明亮的高速彩色血流脉冲多普勒表现狭窄区域取样，收缩期峰值血流速度加快，舒张期反向血流消失，频带增宽，频窗变小或消失。若伴有侧支循环，于侧支循环彩色血流增宽、明亮处可测及上述血流频谱图。病变远端动脉血流频谱：低速低阻血流，舒张期反向血流消失，呈现低幅连续性、单相血流频谱。颈动脉硬化斑块股动脉狭窄股动脉狭窄股动脉狭窄血栓闭塞性脉管炎病因与病理长期吸烟、寒冷、潮湿的环境、外伤有关，好发于男性青壮年，可能与性激素有关。病变侵犯下肢或上肢，有时上下肢同时受累病变主要发生在中、小型动脉及与其伴行静脉，呈节段性。血管内膜增厚血栓形成血管完全闭塞。临床表现患肢缺血性疼痛：间歇性跛行、静息痛患肢营养障碍性表现：与下肢动脉粥样硬化性闭塞相似浅静脉炎：游走性血栓性浅静脉炎，局限性红肿疼痛，蔓延和反复发作动脉搏动减弱或消失：患肢胫后或足背动脉搏动减弱或消失，股动脉搏动正常超声表现二维超声表现下肢近端动脉结构正常，常表现为小腿主干动脉血管内膜呈弥漫性不均匀性增厚，多呈节段性改变，即正常部分与病变部分界线分明，病变的足背动脉及胫后动脉失去正常动脉的搏动性。彩色多普勒表现在动脉不完全闭塞时，表现为彩色血流变细，粗细不等，呈节段性明、暗变化，或彩色血流不呈束，出现点条状微弱的彩色血流显示。完全性闭塞则在闭塞部位及其远端无血流信号。闭塞或狭窄动脉的近端可见侧支循环的建立及其他血管的代偿性改变。脉冲多普勒表现收缩期峰值流速、平均血流速度及加速度均明显减慢，类似静脉血流频谱，频带增宽或频窗消失。舒张期反向血流消失，出现明显舒张期正向血流，呈单相血流频谱。沿明、暗不均及粗细不等的彩色血流处连续动态取样，可出现节段性血流速度快、慢不一的改变。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎急性动脉栓塞病因与病理是由于心脏内膜的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落，或动脉导管检查时导管折断等造成游离栓子，随动脉血流冲入并停留在管径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉急性栓塞，引起由受累动脉所供应的组织急性缺血，从而出现相应的临床表现。周围动脉栓塞中，下肢比上肢多见，下肢常发生在分叉部位，髂动脉最多见，其次是股动脉。栓塞动脉腔部分或完全阻塞，在栓子的刺激下，以及动脉滋养血管的痉挛，导致栓塞段动脉及栓塞远端和邻近动脉分支强烈收缩，加剧动脉管腔狭窄，由此可引起动脉内膜细胞变性和远端动脉继发性血栓形成。临床表现剧烈疼痛患肢受累部位皮肤苍白、厥冷和网状青斑感觉异常和运动障碍动脉搏动减弱或消失组织坏死，一般发生于栓塞后的4-6小时，肌肉组织变厚发硬，触诊时很易发现。超声表现二维超声表现：病变部位动脉血管腔内可见实质性回声呈团块状或长条形，部分占据或充满某段血管内，近端往往较整齐，大部表现为完全性闭塞，随时间顺延，发病后12小时栓塞平面上升速度很快（继发性血栓所致）。彩色多普勒表现完全栓塞时，彩色血流于栓塞部位突然中断。不完全栓塞时，彩色血流呈不规则细条状，色彩明亮。其远端动脉仍可显示彩色血流，但充盈欠佳，色彩暗淡。脉冲多普勒表现完全栓塞时，栓塞远端无血流频谱。栓塞区域内血流速度较快，频窗减少或消失，不完全栓塞远端血流频谱图呈低速低阻，单相连续性酷似静脉血流频谱。急性动脉栓塞急性动脉栓塞多发性大动脉炎病因与病理为主动脉及其分支的慢性、多发性非特异性炎症。病因尚未完全明了，大多认为是一种大动脉的自体免疫性疾病。好发部位为：主动脉弓和胸、腹主动脉及其分支。常累及多支动脉。动脉全层炎性反应，管壁广泛不规则纤维化，形成动脉管腔不规则狭窄，引起慢性动脉缺血的临床表现。超声表现二维超声表现基本表现为动脉管腔不同程度的狭窄以至完全闭塞，狭窄时常伴有窄后的局部扩张，其近端大多伴有侧支循环形成。病变处管壁正常结构消失，不规则增厚，轮廓一般较规整，回声不均匀，管腔不同程度的狭窄。彩色多普勒表现狭窄区血流速度加快，呈五彩镶嵌色或色彩倒错的血流，彩色血流明显变细，或出现中断。脉冲多普勒表现狭窄区取样，血流速度明显加速，频带增宽，频窗减少或消失。远端动脉可测及低速低阻单相血流频谱。真性、假性动脉瘤病因与病理先天性发育异常，动脉壁本身的病变，化脓性感染或梅素螺旋体感染,动脉创伤或人造血管置换术后吻合口渗漏，都可在动脉壁薄弱部位形成持久性的异常扩张。多为单个的囊状或梭状扩张，也可为多发性。病理学分为：（1）真性动脉瘤；（2）假性动脉瘤。临床表现瘤体对邻近器官造成的压迫症状；血栓脱落阻塞远端动脉导致缺血症状；继发感染产生炎症表现；瘤体破裂引起的出血症状。由动脉瘤引起的局部体征为圆形或椭圆形搏动性肿块，搏动且具有膨胀性，通常伴有局部胀痛或跳动性疼痛，在瘤体处有震颤和收缩期杂音。超声表现二维超声表现真性动脉瘤动脉段呈梭状或囊状扩张，内壁结节或斑块，附壁血栓。假性动脉瘤动脉外侧出现无回声肿块，与动脉之间有通道，易形成血栓。彩色多普勒表现真性动脉瘤：在膨大部有红蓝相间的旋流，而假性动脉瘤可清晰显示瘤体与动脉相通的狭小通道，通道内呈五彩镶嵌色血流，瘤体内呈红蓝各半的血流束。脉冲多普勒表现真性动脉瘤：瘤体内血流呈高速低阻、单相血流频谱，远端动脉血流速度减慢，呈单相低速血流频谱。假性动脉瘤：通道处高速双相双期频谱腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹主动脉瘤注意：测量瘤体的长、宽、厚；横切扫查避免遗漏向一侧囊状扩张的病变；描述瘤体上端与下端所达的平面，如肾动脉有无受累、两侧髂动脉的情况假性动脉瘤桡动脉穿刺后动静脉瘘病因与病理动脉和静脉之间形成异常的动静脉交通，这个通道允许高压的动脉血流进入低压的静脉系统，从而引起相关血管的形态和血流动力学方面的改变，有先天性和后天性两种，后者主要因外伤、医源性损伤等引起。临床表现因瘘口大小、部位和形成时间而异。急性期：损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音，部分病例伴有远端肢体缺血症状。慢性期：静脉功能不全，局部组织营养障碍，患侧皮温升高，杂音和震颤。严重者可有心力衰竭的表现。超声表现供血动脉最突出的改变是瘘近心端动脉血流阻力降低，流速增快。远心端动脉血流方向正常，频谱形态为三相波或二相波，少数病人血流方向逆转，瘘远心端动脉也参与瘘的血液供应。引流静脉动脉样血流频谱（静脉血流动脉化）静脉扩张、有搏动性、血流紊乱和静脉功能损害有时引流静脉内可探及血栓瘘口或瘘管二维超声显示供血动脉与引流静脉之间有一无回声管道结构（导管型）或裂孔（裂孔型）彩色多普勒显示血流持续从动脉流向静脉，呈五彩镶嵌色脉冲多普勒显示瘘口处高速低阻型动脉样频谱，频谱明显增宽静脉性疾病四肢深部静脉血栓形成病因与病理血栓形成的三个基本因素：静脉血流迟缓、内膜损伤和高凝状态。病理变化特点静脉壁由于化学性、机械性、感染性等原因导致炎症反应，组织增厚。血栓与血管壁之间粘连较紧，不易脱落。临床表现患侧肢体肿胀、疼痛肢体远端缺血表现：由于肢体肿胀压迫动脉所致。超声表现二维超声表现深静脉血栓具备以下共同特点管腔内实质性回声，部分或全部占据血管腔血栓回声：急性期-低回声；慢性期-高回声探头加压后，静脉管腔不能被压瘪Valsalva试验：阴性彩色多普勒表现完全栓塞时，彩色多普勒在病变处或其近、远端不能探及彩色血流，远心端静脉血流流向浅静脉。部分栓塞时，于血栓边缘或血栓中间有条带状彩色血流显示，血流明显变细，粗细不一。部分病例仅在挤压远侧肢体后，才可见到点片状血流。脉冲多普勒表现完全栓塞时，在病变区或其近、远端均不能取到血流频谱信号。部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞的部分取样时，可探及连续性血流频谱，即不随呼吸运动变化，小的侧支循环和血栓后再通血管，可以是此种血流频谱。股静脉血栓形成股静脉血栓形成原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全病因目前尚未完全明了。由下肢深静脉高压造成的深静脉管径增宽，以至所属瓣膜相对性关闭功能不全，可能为原发性下肢深静脉瓣膜