临床免疫测定的质量控制及结果的可比性-李金明

临床免疫测定的质量控制及结果的可比性李金明卫生部临床检验中心《卫生部办公厅关于医疗机构间医学检验、医学影像检查互认有关问题的通知》（卫办医发〔2006〕32号）•对于参加国家级质量控制和省级质量控制的、稳定性好、质量比较容易控制和费用较高的检查项目，应当组织辖区内有条件的医院间逐步开展检查互认工作。•对于参加国家级质量控制的检查项目，有条件的省、自治区、直辖市之间可以探索开展检查互认；参加省级质量控制的检查项目，可以在本省、自治区、直辖市范围内实行检查互认。国家医疗卫生体制改革•2009年中共中央、国务院提出关于深化医药卫生体制改革的意见•2010年4月，国务院发出医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排，在“推进公立医院改革试点”重点改革中指出的具体工作目标之一“实行同级医疗机构检查结果互认”。•卫生部随后发出的通知指出，根据实际情况，合理确定开展检查互认的项目，对于开展检查结果互认的医疗机构或项目要有科学、合理的认定依据。推进公立医院改革试点规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。临床免疫检验的类型定量（肿瘤标志物、激素、特定蛋白、治疗药物、部分传染病血清学标志物等）定性（传染病血清学标志物、自身抗体等）免疫检验常用的方法酶联免疫吸附试验（ELISA）全自动化学发光免疫分析时间分辨荧光免疫分析放射免疫试验（RIA）质量控制（QualityControl）室内质量控制（Internalqualitycontrol,IQC）室间质量评价（Externalqualityassessment，EQA）概念的理解室内质控就是作质控图吗？实验室空间和工作流程的设计；仪器设备的正确使用、维护和校准；试剂方法的性能验证及质检；SOP的编写；人员培训等。概念的理解有了试剂盒的阴性和阳性对照还需要每次试剂检测质控品吗？阴性和阳性对照的功能？外加质控品的功能？实验室设施、仪器设备及管理实验室空间及工作流程的设计实验室环境条件的控制：温湿度控制设备、稳压或不间断电源仪器设备及管理：酶标仪、洗板机、全自动免疫分析仪、加样器等应建立技术档案，并定期维护和校准实验室环境条件的控制和监控实验室温度和湿度的记录及其意义温度和湿度计的放置试剂冰箱标本保存冰箱标本处理（生物安全柜、离心机）标本接收洗手池实验台（仪器设备）实验台（仪器设备）图1-2.血液筛检血清学实验室具体设置示意图实验废弃物报告及记录仪器设备的校准周期仪器设备质控方法频度失控标准酶标仪及全自动免疫分析系统预防性维护及校准每年2次不符合要求恒温箱或恒温设备温度检测每次实验不符合要求加样器及全自动加样设备校准每年2次不符合要求理想的试剂：试剂的性能验证重复性和准确性（定量和定性）测定下限(Detectionlimit)（定性）线性范围和可测定范围（定量）ELISA批内变异(10%)和批间变异(15-25%)“钩状”效应(Hookeffect)变异体的检测能力(HBsAg)临床敏感性和特异性抗干扰能力理想的操作方法操作中影响测定结果的关键环节写出具有可操作性的SOPSOP等于试剂盒说明书吗？怎样编写SOP？XXX单位XXX实验室XXX标准操作程序编号：启用日期：版本：第页共页一目的：二适用范围：三职责或责任人：四（方法原理）五（检测设备和试剂）六（所需的环境条件）七操作步骤：1．2．3．五、本操作程序变动程序：六、相关的文件七、相关的记录表格和报告编写人审核人批准人SOP（5W和1H）谁来做(Who)：责任人做什么(What)：适用范围何时（When）：适用范围何地（Where）：适用范围为什么做（Why）：目的如何做（How）：操作步骤人员培训方法原理检测的关键环节仪器设备使用、维护和校准结果的分析、报告及进一步处理质控的分析知其然又知其所以然。室内质控方法非统计学方法统计质控方法定性测定质控非统计学方法在检测血液标本的同时，检测一定数量（与临床样本的数量相适应）的已知弱阳性（与试剂宣称的测定下限相适应）和阴性的质控样本检测有效的质控判断方法：阳性检测为阳性（反应性），阴性检测为阴性（非反应性）。统计质控方法定性免疫测定质控物浓度的选择室内质控物的质检(确认)质控物的数量质控规则Levey-Jennings质控图方法“即刻法”质控方法“假阳性”的统计质控方法Levey-Jennings质控图方法也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。Levey-Jennings质控图Levey-Jennings质控图基本的统计学含义稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。如以±3s为失控限，假失控的概率为0.3%。“假阳性”的统计学室内质控方法基于日常检验的阳性率比值(呈正态分布)直接概率计算方法室内质量控制的评价IQC是一个集体活动，不光是对实验室一次测定的有效性的判断，也反应了实验室测定趋势的变化。IQC的失控不能做为处罚的依据，应建设性的找出失控的原因，针对其采取措施加以改进。对IQC应定期进行评价。结果的可比性标准化(standardization)的概念Standard:文字Standards:物质Standardization:通过对测定方法和检测程序的规范化，使测定结果的量值可溯源至同一标准，从而使测定结果在不同的实验间及不同试剂间具有可比性。量值溯源参考方法参考物质（标准物质）参考实验室参考系统生物活性物质的特点具有复杂的分子结构不能单独使用物理化学方法定值用于疾病的诊疗和预防测定方法工作程序标准化标准物质可比的结果标准物质分类国际标准物质分级:可分为第一,第二和第三等三个等级.一级标准数量有限,可使用10-20年,是冻干品,内含载体蛋白.一级标准可用来校准第二和第三级标准.国际标准品(IS)中作为第一级标准,二级标准可用来维持校准.国内标准物质分级：一级和二级。适用于免疫测定的标准品的一般要求要求一级标准二级标准三级标准来源单一多个多个使用时间10-20年1-5年1-数年制备纯化物于载体蛋白缓冲溶液中纯化物,混合血清,提取物于载体蛋白缓冲溶液中血清或血浆,人工蛋白为基础的缓冲液定值方法多中心合作研究免疫测定,与一级标准比对免疫测定,与二级标准比对贮存方式冻干-70℃下冻存冰冻或于稳定溶液中,可能的话冻干对用于不同类型免疫测定的一级标准的特殊要求要求已知结构的多肽(激素和肿瘤标志物)未知结构的蛋白（抗体确定的肿瘤标志物）血清蛋白低分子量化合物（类固醇、甲状腺素）纯度最纯的蛋白部分纯化或未纯化提取物或体液混合血清化学纯（99%）定值方法氨基酸分析（物质浓度）；称重（质量浓度）；比对较早的标准进行免疫测定（IU）；（生物测定，IU）国际组织的一致性结果；研制者指定的单位。国际组织的一致性结果；比对纯蛋白进行免疫测定（质量浓度）称重（物质和质量浓度）；光电比色测定。标准物质的单位IU/mLFoot最初是一个成人的脚长？德国人异议：因人而异16个男子左脚长度的均值抗原、抗体国际标准物质项目研制者发布年编号浓度（IU/瓶）HBsAgNIBSC1985(ad)1stIS100（IU/ml)NIBSC2003(adw2,genetypeA)00/588(2stIS)33NIBSC200303/062(1stIRpanel)抗HBsSanquin1977w104250HIV-1P24NIBSC199290/6361000抗-HAVSanquin1998w104149抗-HEVNIBSC199095/58450抗梅毒血清NIBSC1958HS49抗弓形体IgGNIBSC200301/60020抗风疹抗体NIBSC1996RUBI-1-941600定量测定的标准物质项目编号研制者人血清补体C1q,C4,C5,B因子，和总功能补体CH50W1032Sanquin人血清免疫球蛋白G，A和M(IgG,IgAandIgM)67/086NIBSC人血清免疫球蛋白E75/502NIBSC甲胎蛋白（AFP）NIBSC前列腺特异抗原（PSA）（90：10）前列腺特异抗原（PSA），游离96/668NIBSC癌胚抗原（CEA）73/601NIBSC绒毛膜促性腺激素75/589NIBSC人胰岛素66/304NIBSC自身抗体国际标准物质（一）项目编号浓度（IU/瓶）研制者ANA（均质型）WHO66/233100CLB抗dsDNA抗体WHOWo/80200CLBRFWHO-64/1100CLBAPFWHO-64/1100CLBFITC抗HuIgWHO480010100CLB抗RNP抗体WHOanti-RNPCLB抗甲状腺球蛋白抗体WHO65/0931000NIBSC抗胰岛细胞抗体97/550200NIBSC抗谷氨酸脱羧酶抗体97/550100NIBSC自身抗体国际标准物质（二）项目编号浓度（IU/瓶）研制者抗酪氨酸磷酸酶抗体97/550100NIBSC抗心磷脂抗体93/7680.85NIBSC狼疮抗凝物96/522NIBSCANA（均质型、核周型）抗dsDNA抗体ANA#1（IS2072）AF-CDCANA（颗粒型）抗SSB/La抗体ANA#2（IS2073）AF-CDCANA抗核抗体（颗粒型）ANA#3（IS2074）AF-CDC抗U1-RNP抗体ANA#4（IS2075）AF-CDC抗Sm抗体ANA#5（IS2076）AF-CDC自身抗体国际标准物质（三）项目编号浓度（IU/瓶）研制者抗核抗体（核仁型）抗fibrillarin抗体（U3-RNP）ANA#6（IS2100）AF-CDC抗SSA\Ro抗体ANA#7（2105）AF-CDC抗核抗体（着丝点型）ANA#8（2134）AF-CDC抗Scl-70抗体ANA#9（2135）AF-CDC抗Jo-1抗体ANA#10（2187）AF-CDC抗PM/Scl抗体ANA#11（2310）AF-CDC抗SSA/Ro抗体Lot#C103BG滴度1:4~1:32CAP乙型肝炎表面抗原国家标准物质项目研制者发布年编号浓度（IU/ml)HBsAg（冻干）NCCL2007GBW(E)09003734.2±4.8HBsAg（液体系列）NCCL2007GBW(E)0900380.23±0.08GBW(E)0900390.74±0.23GBW(E)0900401.31±0.42GBW(E)0900412.55±0.80GBW(E)0900424.6±1.3丙型肝炎病毒抗体国家标准物质项目研制者发布年编号浓度（NCU/ml)抗-HCV（冻干）NCCL2007GBW(E)0900438.00±0.70抗-HCV（液体系列）NCCL2007GBW(E)0900440.86±0.09GBW(E)0900452.10±0.29GBW(E)0900464.35±0.72GBW(E)0900478.40±1.1人类免疫缺陷病毒1型抗体国家标准物质项目研制者发布年编号浓度（NCU/ml)抗-HIV（冻干）NCCL2007GBW(E)0900488.00±0.47抗-HIV（液体系列）NCCL2007GBW(E)0900491.04±0.12GBW(E)0900502.09±0.30GBW(E)0900513.99±0.20GBW(E)0900527.92±0.63需要标准化的其他方面临床标本采集、运送、保存和