口腔外疾病手术术前知情同意书

口腔外疾病手术术前知情同意书依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下：一、禁忌症：严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在感染病灶；严重血液疾病；手术部位感染等。二、医疗风险：1、因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。2、术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。3、术后反应性肿胀，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症状，需进一步治疗。4、术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。5、术中可能损伤面神经，出现口角歪斜，闭眼不全等面瘫症状。6、肿瘤或囊肿术后有复发的可能，需进一步治疗。7、肿瘤或囊肿术后，需根据病理决定是否需进一步治疗。8、术后可能引起组织瘢痕畸形或组织变形，影响美观及功能，部分可能需要二期手术整复治疗。三、注意事项：1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱的就医者应由监护人陪同就医。2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒病史导致出现不良后果，由就医方负责。4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。5、手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。6、患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者（或其监护人）签名：医师签名：上海市第一人民医院松江分院年月日