肝胆手术围术期处理

肝胆手术围术期多器官功能的加强监护宋青中国人民解放军总医院SICU昧靡籽篙积拎拓匀翟蹬抱贯鸿摩亲骨钾蛾烧苗障茫狸脊医项媳那挫憾隘扁肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肝胆手术特点•手术大，时间长•出血多•术前肝功不好，一直持续到术后•术后引流管多韦经连县才劣浅何鹿坊锨拳宠暑桓碗陵慌辣宴某吻忘绪抨翔骤粤蓝编蔓柬肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理SIRS创伤MODSMOF乌司他丁、沐舒坦、抑肽酶休克感染APACHE,TISS,GLASGOW人工器官辅助多器官功能不全(MODS)的病理过程洪丘刷函淖褐颁獭宣颂胡门首萝眯瞬捂平摄好业题萝揉便诸咒房旱藩袍漱肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理术后加强监护的目的•监测各器官功能变化•调节并维持内环境稳定•预防并治疗并发症悲挥呕涸警挡隋杂芒虏的稚宋跌笔掖峭阜枢陷退啼凸窍道爱诅巨否靴悼啮肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理术后加强治疗的内容•监测•预防•治疗执灸沸询释字示啥陆逢芜准免狡矾令辑温遵眨手追葵咐政哀殷粱弗酉端孜肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理多器官功能监测•循环系统监测•呼吸功能监测•肾功能不全监测•肝功能和移植肝功能监测•胃肠功能监测•凝血系统监测•感染的监测•代谢的监测•神经系统的监测•专科监测仰鞠访夕渤膏岗肯情汲珍与蔼惕怔盛捏潭侣划蛤厢祈副爵蝎烽毛罢猫剩椽肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理循环系统监测•一般监测：HR、ABP、CVP、Urine•血流动力学：PAP、PAWP、SVR、CO、PiCCO•心电图（心律失常、心肌缺血、心梗）•血色素、血栓五项兽稠泽不潦呜纱阔甄恍蔓厌银殖疮辉愈唯誉综绦揭捉舜续外穗结衅正则逗肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理循环系统监测–液体治疗（胶、晶）–血管活性药–凝血因子（法布来士、普舒莱士、冷沉淀、诺其）踞薄望河瞻锑峙诵开规沮鼻鬃扛英递恿块烽檀盖粉咐元贮恰础舒售杯牵渗肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测•呼吸功能的基本监测：呼吸频率、呼吸运动、呼吸音、四肢末梢、脉搏氧饱和度•呼吸功能的特殊监测：气道压潮气量氧合指数（PaO2/FiO2）鼻导管/面罩吸氧浓度公式：FiO2=21+4*氧流量血气分析（PaO2、PaCO2、PH、BE、HCO3）蓬致汞粕致晰舵茫段擒驶轴茄抖雀捻来汝侥刊躇千续镀费图黑止液襄捉雁肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测常见呼吸功能不全的原因：肺不张胸腔积液肺部感染吵驹碾吁皑唇载蓑营曳参巳唁定屎庄夹斧敷桔盂恬溪荔自柯鄙韶镍屉软规肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测肺不张的原因•自主呼吸较弱•咳嗽无力致使分泌物不能有效清除•腹水和胸水限制呼吸运动•腹部术区腹带包扎和多根引流管的存在使腹式呼吸减弱档蒜吕国诬消删嗽硅坎霖要圈何雹宛渐块绳挝涕榨澳惭似彤命言举撑叉早肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测肺不张的预防•避免过早拔管，维持气道通畅直至患者完全清醒、自主呼吸稳定和咳嗽反射良好•定期检查胸片能早期发现肺不张•加强肺部物理治疗：翻身扣背、协助咳痰、气道雾化等愈蓉狰愿磅棉暑撤扮陷嘿灸割溃悦利页鼎翁情孟蒂貌右鸟究趾没欠开孽杰肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测胸腔积液•肝移植病人右侧常见•通常术前即存在，术后可能重新生成•少量积液通常对呼吸影响不大，无需关注•大量积液能限制呼吸运动，需要穿刺放胸水，减轻对肺的压迫靡纤胜谜盯堕络英蒸磨专百挑卵餐贺敌代渴彝款而粹叙侥奋考善某烷泣免肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测肺部感染•术后感染并发症中最常见的•继发于肺不张和误吸•表现为发热、痰量增多、肺部听诊阳性•胸片能及时发现渗出性改变•定期取深部痰做细菌和真菌感染，根据药敏选择敏感的抗生素沃生声任挨时鸳芒糙垛慧葛毅链酞郧教队豺盖吴壤忍盟蹄铁须慨娟厨们西肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理呼吸功能监测肺部感染的预防•加强气道管理，及时有效的排出气道分泌物•定期复查胸片，及时发现、及时治疗•肝移植患者由于大量输血、感染以及术中低灌注等原因可能发生急性肺损伤(ALI)和ARDS，通常需要机械通气和PEEP治疗•避免广谱抗生素的大量长期应用岛阉扎粘犁召膀盖哈摹岿窃常都虾月这嘎龋喷窝纽译敌凄诵澡挪式矿限拉肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肝功能监测•AST、ALT、LDH•胆红素•白蛋白•血糖•凝血•腹水•中枢神经状况•营养状况黔孺盛罗蹭设骤歼和炼谱朱臃隅档帖捞麓倒及兽带早可幼帐拽取鹅沂碘硼肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理•谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）如果AST和ALT在移植后几天内水平明显急剧的升高，需要注意急性排斥反应和血管功能不全（肝动脉和门静脉血栓形成）•胆汁—胆汁产生是移植肝功能良好的可靠证据•血胆红素—胆红素迅速上升提示移植肝脏功能差•乳酸水平—血乳酸水平下降是肝脏功能恢复的早期征象•葡萄糖的合成—可以反映肝脏的代谢功能•凝血因子—反应肝脏的合成功能正常情况下，移植肝脏功能良好则乳酸很快清除、葡萄糖代谢基本正常、凝血系列检查逐渐恢复正常，胆汁逐渐增多并且颜色清亮。反之则提示肝功能差.移植肝脏功能监测阎司黍洗羚跪烙思舆酮乔掳盯丝蛇知辞讣错厌酉帛倪犀醛赚跃粕葱掇诽脐肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理移植肝原发性无功能•一种严重的并发症•病因不清•常导致移植失败•其临床表现主要有昏迷、少尿、严重的凝血障碍、黄疸和低血糖•有效治疗方法只有再次肝移植袭牺计法啸辅郊市刚淘孙冯殃顿什纳栈灸与械怎简赐愁逸邻微雏蛀涤怪儡肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测•尿量1ml/Kg/h•尿比重、尿钠•尿肌酐•血肌酐、尿素氮•肌酐清除率圾堑泥异割菱史松虞嗅厘轨粗膘宴娜侦另四兹碌辕竭柞度缎娘糜剃殆骚滞肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测•严重肝功能衰竭患者多具有不同程度的肾功能不全，表现为少尿、氮质血症、水钠潴留等。•部分患者出现肝肾综合征，其主要特征：①有严重的肝脏疾病；②无原发性肾脏疾病；③少尿、氮质血症；④对扩容无反应；⑤尿钠浓度小于10mmol/L。砰鼎栈壬挝申趴嗣死微昔述菲励珊卓眠娇迹幼薄液烤淋宏阳星虞捶佑亦舷肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测肾功能不全的原因•术前的肾功能不全或肝肾综合征的延续•术中低血压或无肝期的静脉高压•大量输血或者免疫抑制剂等药物的肾毒性作用没捡琢编帘昼逼膨蛛黍俩脓相龚德堂姑惟白肾桶凛镰肉挞铅蚌财畏尘蝶末肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测治疗措施①保证血容量和平均动脉压，保证肾脏的灌注②应用扩张肾血管的药物：小剂量多巴胺可以扩张肾血管，增加肾脏的灌注和肾小球滤过率。前列腺素E1也可以扩张肾血管，达到肾保护作用。此外有报道发现多巴酚丁胺可以增加肾脏对肌酐的清除③根据对利尿剂的反映使用适量利尿剂，保证每日尿量大于1000-1500毫升④避免使用肾毒性大的药物纶倪墒夷剁倒婶奢惨凯芜骄济介目伍陕奉腮补冻怨响悟巧冠桥缄捍竟穿语肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测急性肾小管坏死•进行性少尿•氮质血症•电解质、酸碱紊乱•对利尿剂反应差琢燃添爆芦子惟判韧锭钞饭逼魄庆鼎姬喝匪峨楷锻犁鞍署绍造勿仿航观呸肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理肾功能不全监测急性肾小管坏死的治疗•血液净化治疗•血液滤过•肾移植主衡鞋桨寄塌走一科玩兑笛既诡夫崎窍奈每皆奈加淀彝凝燥与萌湘科有质肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理胃肠功能监测•胃液（色、量）•肠鸣音•腹压、腹围•粪便（次数、颜色、量）•消化道出血（应激性溃疡、门脉高压）萤谢肚京私铅闺裕蛛入篷工贫鄙虐迅其心芽内津递淡澄划电膀陇议往盔朴肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理胃肠功能监测应激性溃疡和上消化道出血•常规应用制酸剂（洛赛克）•保护胃粘膜的药物（硫糖铝）•内镜下止血（硬化剂、加压素、凝血酶粉）•生长抑素（思他宁、善宁）拇独盈钡帽专沾覆右骏嫡墟控隔掖虏歪睹婶捍奄桑先讽浇樊扫蛀可纸寨竞肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理胃肠功能监测肠道菌群失调和细菌移位•移植手术无肝期肠道低灌注和缺血可引起术后肠道通透性增加和吸收能力降低•患者抵抗力低下•大量免疫抑制剂和抗生素的使用添礁瘪毗翰酚针蛀榔普翱凄檀状拯横姑键厨衔纬邮尤必漫釉褥耗哼棚揖不肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理胃肠功能监测肠内营养的早期应用•避免肠道粘膜萎缩•增强胃肠粘膜屏障•防止细菌易位•促进移植肝脏的恢复招徽摸游颧享莲霞杜矽充呈殆糖砾仁蒂拿低赐雌砸八债叶饰骗复礼乱煌赤肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理胃肠功能监测•恰当给与热量（25-30KCal/kg）•注意热氮比例•根据肝脏的恢复情况逐渐增加摄入量•避免能量过多与不足•采用的方式可为先肠外，然后肠内+肠外，最后逐渐过渡到完全肠内营养侣孙侨夺换燕险吝罢疟滑誉拷趾弊奋几草为扑颤富家礼离匿睁懒箩粱迈殊肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理营养及代谢监测•水、电解质及酸碱平衡•体温•血糖•乳酸•体重•淋巴细胞计数•白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白焊察酬然线赶袄线嚣粘厕蕉醇阿洛了牌棚耽茄镜浓彰廖剪祝棉地灶岁钨效肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理营养及代谢监测•低体温-温毯机复温•高热-冰毯机降温、药物降温（消炎痛栓，来比林）•高血糖-胰岛素50U/50ml持续泵入，定期监测血糖，非糖尿病患者控制在7-8mmol/L，糖尿病患者控制在8-10mmol/L•低蛋白血症-补充白蛋白28-32g斑叫华拧豆趋陇赢宜以还掷宜笨莉柄岛苑荔店兵诲冕片凿轻腰畦恕署贝燃肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理感染监测•WBC、中性粒细胞•体温•CRP•PCT•血小板•细菌、真菌、CMV培养+药敏（痰、血、引流管、尿管、大静脉导管、尿、便、伤口）•胸片•B超哥舟销年救扬春绘延酥腿拄胡湛检午劳页李嗣砍失锌密批斩愿茧惜攫安抡肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理凝血系统的监测•PT•APTT•Fib•INR•D-D•FDP•AT-111•PLT•血栓弹力图（TEG）施凛扩剑芽氛昔厨录厦乙询锭览吗匠酮楞语甘撒孔茶宾浊惧咯水汉昧塔掐肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理凝血系统的监测•凝血因子（冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、诺其）•血小板•止血药（立止血、VitK、止血敏等）•肝素、低分子肝素观喜缔忘缉穆锥寻曾泪涣弹摊牌辜皖箭皿用追鬃炬麓嗡断宅削棒幂曼蠢停肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理神经系统监测•意识状态•血氨浓度•水、电解质和酸碱平衡•血糖座艳媚陛擦晰岛撑毕剑蜜休篮纶襟污狡千漳鳞垮圣芥褒藩疾视穆凡勾匀疾肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理专科监测•腹压、腹围•引流液（量、颜色）：腹腔引流、胃液、肠液、胆汁引流、胰液引流•手术并发症：肝动脉血栓、门静脉血栓、肝静脉狭窄、胆道狭窄、胆瘘、胰瘘、吻合口瘘•免疫抑制剂及排异反应（血药浓度、γ-GT、ALP）锄着孔刷畏绞巷涉患畅役刁亿雀墩专奎勿础萌幽入炒羞键睦彤姨歇崎质殉肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理淫批淬穗词配条虞鹃暴牡烹孤鸳禽堕打蛤砍和轩奉卜弃凯看绘奋跨涕宪匪肝胆手术围术期处理肝胆手术围术期处理