快速康复外科在胸外科的应用

遵义医学院第五附属（珠海)医院心胸外科黄龙概念：快速康复外科（ERAS）快速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery）：围手术期联合多种方法，最大程度减轻患者应激反应，缩短住院时间及康复时间，包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛及强有力的术后护理等。加速康复外科(FastTrackSurgery）：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS（FTS）概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出“快速康复外科”概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心BrJAnaesth1997;78:606-17.病理生理学的核心原则：减少创伤及应激微创颠覆传统的术前术后概念-更简单、舒适ERAS的发展国外—最初起源于心脏外科手术,现在,“快速康复外科”已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等。国内—我国对“快速康复外科”这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,“快速康复外科”治疗是安全、有效的。医生：减少住院天数、降低并发症，提高患者满意度。患者：术后痛苦减少，恢复快，减少费用，提高生活质量。•术程非气管插管麻醉；•无停留尿管、无留置胸管；•自发性气胸患者手术日间化：24小时出入院；•食管癌患者的无管化：术后患者恢复更快更舒适，而且安全有效。肺切除患者行ERAS的病例对照研究EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087•研究医院：–意大利安科纳联合医院•研究方案：研究236例行ERAS2000年1月2008年1月2010年10月678例常规治疗共研究分析了914例患者该院开始应用ERAS肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间8.65.80246810常规治疗组行ERAS组EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间比较（天）P0.0001行ERAS患者住院时间6天比例远高于常规治疗患者19.0%62.1%0%10%20%30%40%50%60%70%常规治疗组行ERAS组EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–1087肺切除术患者住院时间6天患者比例P0.0001行ERAS不会增加患者再入院/心肺并发症风险EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery41(2012)1083–108716.4%18.1%0%5%10%15%20%25%常规治疗组行ERAS组患者再入院的风险无差异5.2%5.6%0%2%4%6%8%10%常规治疗组行ERAS组P=0.8两组心肺并发症风险无差异P=0.6肺切除后行ERAS是否减少并发症的随机对照试验•研究医院：•德国乌尔姆大学医院•研究方案：59例患者入选常规治疗组（n=28）行ERAS组（n=30）疗效评价EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180研究1例退出3例脱落ERAS减少患者术后并发症36%7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%常规治疗组行ERAS组P=0.009EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—180患者术后并发症的发生率对比肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery34(2008)174—1804%3%0%1%1%2%2%3%3%4%4%5%常规治疗组行ERAS组肺切除患者行死亡风险对比P无统计学差异在心胸外科中如何实施ERAS？ERAS你们很重要！2341术前术前宣教：患者的积极配合及家属的知情理解是ERAS的一切基础入院宣教（ERAS理念）尊敬的XX：首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各专业已证实有效的医疗措施，即快速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。快速康复外科理念是一种新型的治疗理念。它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实1＋1＞2的目标，并最终促进您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态。快速康复外科作为20世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论，已经近10年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践。我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果。快速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、促进术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况。从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照快速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行术前准备，以减少术后并发病的出现。在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响。而通过术前口服200ml糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，促进您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费。而在您出院后，我们将以电话或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展。您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。您的经治医生是护士是欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生。愿我们为了您的健康共同努力！经治护士：年月日护理术前训练：能有效提高患者心肺功能，降低术中术后并发症护理戒烟腹式呼吸咳嗽训练扩胸运动爬梯训练吹气球术前营养：维持病人的良好营养,是保证手术顺利进行、促进病体康复的必要条件护理术前准备：不主张常规行肠道准备！传统：为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，术前12小时患者就要禁食禁饮，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。ERAS：循证依据：过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大[3]以及术后营养不良并发症的发生。手术前夜给予12.5%碳水化合物的饮料1000ml,、术前2-3小时给予500ml饮料，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率。[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153p0.05p0.05p0.05p0.05结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的可降低术后并发症发病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414术前准备：不常规放置各种导管！不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少•留置导尿管•妨碍活动，逆行尿路感染•如确实需要，放置时间24h•低位直肠手术，可能放置3－4d•气管插管•时间延长增加ICU和医院住院日•肺部并发症•争取手术结束时及早拔管或入ICU半小时内拔管•加重心理负担•并发症•行动不便•意外脱落CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI术前准备：术前预防用药-抗生素总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌预防镇痛：为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；提早进行术后镇痛。ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛。术前准备：术前预防用药-预防镇痛ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：术前准备：术前预防用药-防血栓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用ERAS你们很重要！231术中•采用中胸段的硬膜外麻醉•优点：具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点使用半衰期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就可以进行康复活动麻醉方式：非气管插管硬膜外麻醉（自主呼吸麻醉）麻醉自主呼吸麻醉下的VATS研究医院：广州医科大学附属第一医院研究自主呼吸麻醉下的VATS研究自主呼吸麻醉下的VATS研究自主呼吸麻醉下的VATS研究术中补液：限制性输液麻醉监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是否否Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011指南中术中体液控制的流程调节好输液的速度，控制液体的输入量预防性使用抗生素术中保温：手术超过2小时者易发生低体温麻醉术中低体温常见原因：麻醉剂影响体温调节中枢、血管扩张、室温低、输液和输血等。低体温危害：儿茶酚胺类物质释放、全身应激反应、影响凝血、心律失常。体温下降1-3℃：切口感染2-3倍、出血、心率失常、分解代谢术中保温：从头到脚、从外到内的保暖麻醉（1）室温控制在25℃（2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失（3）冲洗液及输液均应加温冲洗液加热ERAS我们都重要！231术后术后止痛：无痛应贯穿从入院到出院对250名手术患者的研究发现：8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.术后止痛：疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后止痛：疼痛控制不足是胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.28%19%17%16%12%7%0%5%10%15%20%25%30%疼痛控制不足漏气时间延长剧烈恶心发烧虚弱窦性心律失常胸外科手术后延迟患者出院的因素分析术后止痛：ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药物的建议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年