糖尿病的三级预防

糖尿病的定义•糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群；•高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致；•慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害；•各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷7.8mmol/l糖尿病的发病根源：胰岛素分泌缺陷和／或胰岛素作用障碍糖尿病的进程LebovitzH.DiabetesReview1999IGT正常糖耐量糖尿病抵抗为主糖尿病抵抗+缺陷糖尿病完全缺陷2510075050–12–10–6–20261014诊断后时间(年)-细胞功能微血管并发症IGT显性糖尿病胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖β细胞功能4—7年诊断糖尿病糖尿病的自然病程2型糖尿病的流行病学我国糖尿病患病率的快速增长调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980年/兰州会议标准30万全部人群0.67%-尿糖+馒头餐PBG2h1994年/WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996年/WHO19854.3万20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%-FBG筛选高危人群兰州会议标准：空腹血浆血糖≥130mg/dl、或/及餐后2h≥200mg/dl或/及100gOGTT曲线上3点超过标准(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG=空腹血糖中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition2006百万中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.•中国糖尿病人群数量占据全球的1/3•2008年调查显示，20岁以上成人中，糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期高达15.5%•每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者•中国60.7%糖尿病患者未被诊断我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004我国糖尿病的流行特点（3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病的流行特点（4）1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖尿病的流行特点（5）•表型特点–肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2–中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素01020304050百分比(%)HbA1c7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年中国糖尿病HbA1c达标率仍不乐观PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-458.7%平均HbA1c值：7.6%糖尿病诊防治的困局糖尿病患病率急剧增加的原因•遗传因素–中国人是糖尿病的易感人群•环境因素–膳食结构改变：总热量过剩–生活方式改变：体力活动减少•社会老龄化–预期寿命：男性71岁，女性74岁糖尿病诊断标准1糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或375g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断•急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查口服葡萄糖耐量试验(OGTT)•受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始•无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完•儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g•服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖•试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床•血标本应尽早送检•试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g•试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天第十一章2型糖尿病的预防2型糖尿病的三级预防•一级预防：预防2型糖尿病的发生–在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识–在重点人群中开展2型糖尿病筛查•二级预防：预防糖尿病并发症–尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素•三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量2型糖尿病一级预防的策略•一般人群糖尿病知识宣传•糖尿病高危人群的筛查•强化生活方式干预预防2型糖尿病•药物干预预防2型糖尿病最有效糖尿病高危人群•有糖调节受损史•年龄≥45岁•肥胖（BMI≥28）•2型DM的一级亲属•高危种族•巨大儿生产史•妊娠糖尿病史•高血压•血脂异常（HDL-C及TG)•心脑血管疾病•静坐生活方式筛查方法–推荐应用OGTT–进行OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖–仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性•如果筛查结果正常，3年后重复检查•大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（％）DPS522IGT，BMI≥255558DPP2161IGT，BMI≥24FPG≥5.35158大庆577IGT4541ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低(%)DPP2151IGT，BMI≥24FPG≥5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他360mg37DREAM5269Age30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg60ExpertOpin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158阿卡波糖显著降低中国IGT人群2型糖尿病发病11.68.224.102468101214安慰剂饮食+锻炼饮食＋阿卡波糖饮食＋二甲双胍8.2%87.8%76.8%糖尿病的发生率（%）ChinJEndocrinolMetab2001;7:131-4DPP研究二甲双胍降低糖尿病前期人群发生糖尿病风险肥胖糖尿病前期患者平均治疗2.8年，二甲双胍组糖尿病发病风险降低31%NEnglJMed2002;346:393糖尿病的二级预防——预防糖尿病并发症•防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，控制和纠正高血糖、高血压、血脂紊乱等致并发症的危险因素•对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查。最重要–神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉–足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状–血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查必要时作进一步检查–对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者•应进一步作眼底荧光造影–有下肢缺血者•行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值–疑有心脏病变者•心脏超声、24小时动态心电图和血压监测–肾脏病变者•肌酐清除率测定–怀疑有神经病变者•神经传导速度测定、痛觉阈值测定等•并发症筛查后，决定随访时间及下一步处理–对于无并发症的患者2型糖尿病患者应每年筛查一次1型糖尿病首次筛查正常3～5年后应每年筛查一次•尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率•DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率•通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的最迫切预防严重大血管并发症的发生•预防失明–定期地进行眼底并发症的筛查–在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗–视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明–糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明•预防肾功能衰竭–严格控制好血糖和血压–首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂–有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展