导尿管相关尿路感染z临床使用版

导尿管相关尿路感染的防控导尿管的种类与使用范围导尿管相关尿路感染发病机制导尿管相关尿路感染的诊断与监测导尿管相关尿路感染的控制策略导尿管的发明1930s由法国FrederickFoley医生发明设计了一条橡胶导管，管内有另一管腔用来膨胀一小囊，将导管固定于膀胱内。最初的导尿管是开放式的系统，尿管中的尿液滴入与一个敞开的容器FrederickFoley（1891-1966）1950s，出现一种封闭型的导尿管系统，尿液可顺着尿管直接流入一个密闭的袋子。导尿管的种类•单腔导尿管：一次性导尿•双腔导尿管：留置导尿•三腔导尿管：膀胱冲洗或滴药导尿管的种类四腔双囊导尿管：导尿、引流、注药时用三腔双囊导尿管：前列腺灌注管菌状头导尿管：膀胱造瘘术后小儿8、10号•硅胶气囊导尿管（主要用留置导尿）成人16、18号小儿12、14号•金属导尿管导尿管的种类•普通橡胶导尿管成人10、12号•安全套导尿管安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍——仅能短时期内使用——不适合于痴呆患者使用•一次性导尿•留置导尿短期导尿（7天）长期导尿（28天）•间歇导尿•耻骨上引流•阴茎套引流导尿的方式•约有15-25％的病人在住院期间留置尿管•多数在ICU或者急诊室使用•我国ICU内尿管平均使用率为86%•40-50%的病人没有留置尿管的指征导尿管使用不适当的导尿管使用•重症监护外的尿量监测•尿失禁•病态肥胖症•行动不便•意识错乱或痴呆•病人要求获取尿液标本•不鼓励用导尿的方法收集标本•如果病人无法排尿或尿失禁考虑采用尿管留置尿管的适应征1.各种下尿路梗阻所致的尿潴留2.危重病人的抢救（记每小时出入量）3.膀胱疾病的诊断与治疗4.进行尿道或膀胱造影5.留取未受污染的尿标本做细菌培养6.产科手术前的常规导尿7.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗8.探查药物有无狭窄，了解少尿或无尿的原因置入尿管的提示没有明显指征的应尽量避免置入尿管一旦不必要，应及时拔除留置尿管留置尿管的时间越长，感染的风险越大！《ICU导尿管相关性泌尿系感染危险因素分析及对策》2013年第17期《医药前沿》刘仕莲减少导尿管使用的辅助方法•膀胱扫描：可检查患者是否有尿潴留，可避免尿管的置入•安全套导尿管：有皮肤溃烂风险的男性尿失禁患者（如压迫性溃疡），可考虑使用安全套导尿管。•尿路感染•对尿道和膀胱的机械损伤•行动障碍(限制患者行动)*压迫性溃疡?跌倒?延长住院时间?*SaintS,AnnInternMed2002;137:125-716%-25%的住院患者有留置导尿管每天有3%-10%的导尿患者获得菌尿症10%-25%的菌尿症患者将出现尿路感染尿路感染患者中有1%-4%发展为菌血症菌血症患者中有13%-30%会死亡来自美国的报道•延长导管插入时间•女性•其他感染•糖尿病•营养不良导尿管相关尿路感染患者的危险因素•肾衰竭•导尿管高于膀胱位置•细菌致病因子•老年人•破坏了宿主的防御屏障•生物被膜的形成•脲酶的促进作用–形成被覆皮壳–可出现导管堵塞•可导致全身性感染导尿管引起感染的原因导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）生物被膜：细胞外的聚合物•有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜•沿管腔内壁向上生长（48小时）比管外生长（72～168小时）更快•大多数尿管使用1周后都有生物被膜的形成•管腔外的被膜对女性患者危害更大铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时)细菌的繁殖速度超出我们的想象！铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时)细菌生物被膜导管阻塞导尿管伴随性菌尿发生的途径腔外途径感染–66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径–主要环节是细菌在尿道口的污染和定植–只要导管存在，细菌很难排除腔内途径感染–导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱–集尿袋放尿口污染–膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素CAUTI常见病原菌•Escherichiacoli（大肠埃希菌）•Klebsiellapneumoniae（肺炎克雷伯菌）•Proteusspp.（变形杆菌）•Enterococcusspp.（肠球菌）•Pseudomonasspp.（铜绿假单胞菌）•Enterobacterspp.（肠杆菌）•Serratiaspp.（粘质沙雷菌）•Candidaspp.（念珠菌）导尿管相关性尿路感染的诊断与监测主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。导尿管相关尿路感染定义《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)catheter-associatedurinarytractinfectionCAUTI导尿管相关尿路感染定义病原学诊断在临床诊断基础上，符合以下条件之一：清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留臵导尿）培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌≥104cfu/ml，G-杆菌≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)无症状性菌尿症避免抗菌药物不恰当用于导尿患者的最佳方式是“除非有尿路感染体征和症状表明有需要，否则不得进行尿液培养”强烈反对将抗菌药物用于无症状性菌尿症，除非患者正接受泌尿外科手术或处于妊娠期。短期插管：无菌技术通过导管孔收集，无孔的可用注射器穿刺导管；长期插管：应从导管新的位置收集标本有症状的患者：在使用抗生素前采集尿培养：不能从引流袋中获取标本尿标本的采集尿标本留取的流程1.用于病原学检查：采集前先夹闭尿管，手卫生后，松管弃其前段尿液，消毒导尿管的采取部位，使用无菌注射器斜刺入导尿管（从采样口或靠近尿道的导尿管管壁）抽取10-20ml尿液置于无菌容器内。2.标本采集后及时送检并接种，室温下保存不超过2小时。3.不用于细菌和真菌学检查，可从集尿袋中采集新鲜的尿液，避免打开导尿管和集尿袋的接口。导尿管相关尿路感染的控制策略预防策略核心策略高水平的循证已证明具有可行性补充策略具有一定的科学论据可行性具一定的灵活性预防策略至少包括核心预防措施。补充策略也应该使用。大部分核心和补充策略均来源于HICPAC（医疗感染控制实践咨询委员会）指南。核心策略1•具备置入尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。置入尿管的适应佂说明–尽可能减少病人置入尿管，尤其是具有高风险的患者（女性、老年人、免疫系统受损患者）–避免尿失禁患者置入尿管–仅在需要时方对手术患者置入尿管可考虑其他替代方法：尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套、尿垫脊髓损伤患者可采用间歇性导尿核心策略2只要允许，应尽早拔出尿管–术后24小时内拔出尿管，如有其他指征方可继续留置尿管核心策略3•使用无菌技术和无菌设备进行插管操作插管前后手卫生使用无菌手套，无菌布、无菌棉球、使用抗菌剂或灭菌溶液擦拭尿道周围，专人专用润滑剂选择恰当的密闭式导管1.置管前:（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)置管中感染预防要点•严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。•正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)•充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。•男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。•女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。置管中感染预防要点《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)核心策略4•无菌插管后，确保导尿系统的密闭–如果无菌操作时出现污染、或者系统出现断裂、泄漏，应及时更换导管和集尿系统–确定装置和接口的密闭性–无菌采取标本核心策略5•确保尿液排出通畅确保管道和集尿管无扭结确保集尿袋低于膀胱水平，离接触地面≥5cm每个病人应定期更换集尿袋，同时确保接头不要接触已被污染的集尿袋。妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。置管后感染预防要点《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)有争议的策略问题是否需要膀胱冲洗或灌注？《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》(试行)•执行品质指标的改进项目，可以提高导管使用的合理性以及减少感染的风险例如：―预警或提醒―自动停止医嘱―不要把更换导管当成常规护理操作―按照指南/标准方法管理手术期间的插管核心策略6补充策略•选择其他置入导尿管（间歇性导管、安全套导尿管）•使用超声设备评估尿量以减少不必要的插管•如果在执行所有预防策略后感染率未降低则可以考虑补充策略：–核心策略中导管的使用、置入、以及护理的问题–确保核心策略的顺应性策略的实施核心策略尿管的适应征应尽早拔出尿管人员的无菌技术培训导尿系统的密闭尿液排出通畅手卫生和标准预防补充策略选择其他导尿管用超声评估尿量用抗菌剂处理导管定期更换导管和集尿袋细菌培养的评估使用消毒液清洗尿道策略的实施评估•评估基于策略和操作•包括–监测：导管使用率（尿管使用天数/住院日）x100%–预防策略–评价：每千日感染率•追踪整个过程措施的执行情况预防措施监督•手卫生依从性•教育依从性•置入和拔除导管操作的执行力•导管安置指征的遵从性2016年5-7月ICU留置尿管相关泌尿系感染率明显增高，总和是40.175‰，平均发生率为13.392‰。1013.616.5750246810121416182016年5月6月7月留置尿管相关泌尿道感染发生率‰CAUTI纳入PDCA管理护理人病情危重，免疫力低手卫生不规范病人医护人员概念理解不够透彻导尿前消毒不规范方法检验科未对标本进行定量检测诊断标准过于宽松拔除尿管不及时放置不规范尿袋尿液超过2/3满未清倒尿袋触地尿袋引流管弯曲折叠措施不到位护士缺乏相关知识留置尿管期间尿道口不清洁环境天气炎热隔离不到，交叉污染留置尿管相关泌尿道感染率增高0%19.61%37.25%53.92%68.63%83.33%88.24%93.14%96.08%99.02%100.00%0%10%20%30%4