VTE综合防控及标准预防

2413VTE概念及流行病学VTE发病机制与临床VTE风险评估及标准预防我院已开展的VTE工作和2019年拟开展的工作CONTENTS一名年轻女记者崴脚后，她在几天之内便昏迷12天就离开了人间!而最终的结果是死于肺栓塞。在女记者脚踝扭伤后，软组织肿胀伴强烈胀痛从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚，脚尖出现麻痹感，这样的症状就提示了她受伤的下肢极有可能形成了下肢深静脉血栓。很多人都会忽略这种症状，认为这只是扭伤的“后遗症”，殊不知这却是致命的疏忽，因为这时如果没有得到及时的干预诊治，位于小腿的血栓很可能发生脱脱落，飘落到心脏，进入肺循环，堵塞肺动脉，引发起呼吸和循环衰竭，严重就会发生猝死。一名年轻女记者突然离世!罪魁祸首-------肺动脉栓塞！！！u女性患者、50岁；腹腔镜卵巢囊肿术后28小时，下床后突然晕倒、呼吸心跳停止，抢救无效死亡。u男性患者、36岁；车祸致左锁骨骨折，内固定术后5天，突然晕倒、呼吸心跳停止，死亡。出动防暴警察！u男性患者、56岁；胃癌伴幽门梗阻3月，姑息性胃大部切除术后36小时，下床后突然晕倒、呼吸心跳停止。u产妇28岁，剖腹产后2天；突然晕厥、胸闷、呼吸困难、紧急气管插管、大量肝素、尿激酶静脉推注，抢救成功。uPTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发生低血压、休克甚至猝死。静脉血栓栓塞症（VTE）uVTE，是指血液在深静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞，好发于下肢，50%易脱落引起肺血栓uVTE=深静脉血栓形成(DVT)+肺动脉栓塞(PTE)→1.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943−953关于VTE……l约90%的PE合并有DVTl70%的致死性PE死后才能被发现1l11%的急性PE死于发生后1小时内2l约80%的DVT病例无临床表现2,3沉默的杀手.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.高发病率，高死亡率，高误诊率，高漏诊率我国误诊疾病中排名第一，漏诊达到60%l在美国，每年发生30-60万例VTE事件，死亡30万，发病率为1.4-2.2/1000患者•年1，中国大陆l在欧洲，每年发生112万例DVT/PE事件，61万例PTS事件，54万例VTE相关死亡2l在中国香港，最新统计的VTE发病率为0.417/1000患者•年3VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。1.BenjaminEJ,etal.Circulation.2017;135(10):e146-e603.2.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.3.LawY,etal.AsianJSurg.2016Dec21.pii:S1015-9584(16)30306-2.欧美流行病学数据：常见住院患者DVT发生率高分组DVT发生率*60%–80%40%–80%40%–60%脊髓损伤重大创伤髋/膝关节置换手术/髋部骨折手术20%–50%脑卒中神经外科普通外科15%–40%15%–40%大型妇科手术大型泌尿外科手术恶性肿瘤15%–40%15%–40%3.4%–61.5%10%–20%内科病人DVT高危人群发病率与欧美发病率相当u综合医院死于PTE的患者中仅25％有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10％。p内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.2015美国前瞻性研究数据：VTE是肿瘤患者第二大死亡原因1.4%1.4%3.5%6.4%肿瘤进展血栓栓塞感染3.5%9.2%9.2%呼吸衰竭出血70.9%吸入性肺炎其他原因未明肿瘤患者VTE的发生风险是正常人的4～7倍一项前瞻性观察研究，纳入4466例接受化疗的肿瘤患者，中位随访75天，其中141例患者在随访期间死亡，评估接受化疗的肿瘤患者的死亡原因：VTE是肿瘤患者死亡的第二大病因，并发VTE的肿瘤患者总体死亡率增高JeanM.ProphylaxisagainstVenousThromboembolisminAmbulatoryPatientswithCancer[J].NENGLJMED,2014,370(26):2515-2519.22.5%15.6%10.8%17.6%百分比（）采用VTE预防措施的患者围手术期PE的死亡率2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升，而围手术期PE死亡率得到显著下降。预防VTE是评价医疗安全的重要标准1310月13日-----世界血栓日•认识血栓问题的严重性3位中国工程院院士：全国人大教科文卫委员会副主任委员王陇德；国家卫计委血栓与止血重点实验室主任阮长耿；中日医院院长王辰三位院士共同呼吁血栓是隐蔽杀手，所有人都应具备防栓意识。2413VTE概念及流行病学VTE发病机制与临床VTE风险评估及标准预防我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作CONTENTS血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)世界血栓日：每年的10月13日1.刘泽霖,等.北京:人民卫生出版社.2000;92,99动脉血栓和静脉血栓的差别高流速低流速FibrinRBCsPlateletsFibrinRBCsPlatelets红血栓“静脉血栓”白血栓“动脉血栓头部”25危险因素静脉损伤静脉血流瘀滞高凝状态•手术或创伤•卧床、制动或瘫痪•恶性肿瘤•静脉穿刺•药物刺激•心脏瓣膜疾病•瓣膜置换•留置导管•静脉瓣膜功能不全•静脉曲张•妊娠、围产期•雌激素替代、避孕药•创伤、骨折或手术•炎性肠病•肿瘤、肥胖或妊娠等因素使静脉受压•左心功能不全•肾病综合症•结缔组织病•脓毒血症•易栓症：蛋白C和蛋白S缺乏围术期发生VTE的危险因素Ø术前禁食、禁水、洗肠、胃肠减压Ø手术中麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减少、瘀滞Ø手术时血压波动、出血性休克Ø术后继续禁食、禁水Ø围手术期止血药物的运用肿瘤高发VTE的发病机制•长期卧床血液瘀滞•占位效应•上腔静脉压迫血管壁损伤高凝状态•肿瘤侵袭•促凝活性物质生成增多•中心静脉置管CVC/PICC•感染•血小板活化•动脉导管化疗•化疗药物损伤•手术•纤溶系统失衡•抗血管生成药物促进凝血因子激活•抗血管生成药物导致内皮损伤DVT症状体征--预警预控患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转症状体征主要特点：下肢不对称性、肿胀疼痛，血栓远端肢体或全肢体，发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征阳性)80%的DVT临床症状体征不明显l彩色多普勒超声（无创，敏感性、准确性较高）l有时不能准确检查盆腔腹腔静脉DVT检查l静脉造影——DVT诊断“金标准”CT静脉成像l血浆D-二聚体：敏感性高（＞99%），特异性差（80岁以上的特异性很低）动态观察有意义；D2聚体↑尤其10倍典型的DVT临床表现治疗前治疗后uuuu低脂、高纤维、易消化（病情允许）多饮水严格戒烟保守治疗护理避免患肢穿刺严格抗凝、溶栓治疗u患侧肢体护理：发病5~7天绝对卧床，床上大小便；正确抬高下肢，高于心脏水平20~30cm，避免膝下垫硬枕和过度屈髋，以防压迫腘静脉影响回流。uuu严禁按摩揉捏；严禁冷、热敷；硫酸镁湿敷；10~14天可下床活动，穿弹力袜；观察下肢血运。下腔静脉滤器置入、置管溶栓、机械吸栓手术治疗①②③滤器溶栓导管机械吸栓请血管外科会诊PE的症状体征--预警预控l无特异性临床症状——诊断难症状l呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等l出现三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）l主要是呼吸系统和循环系统体征体征检查l呼吸频率＞20次/min、心率＞90次/min、血压下降及发绀lD-二聚体（＜500μg／L可排除）l动脉血气分析、心电图、超声心动图、CT肺动脉造影l肺动脉造影——“金标准”u皮下注射一支低分子肝素肺动脉栓塞的应急预案有应急预案——患者突然出现胸闷、憋气、呼吸困难，甚至呼吸停止严密观察病情，测量生命体征准备抢救物品和药品通知家属通知值班医生积极配合医生抢救是心跳、呼吸停止心肺复苏否建立静脉通道，保持输液通道，遵医嘱应用抗凝、溶栓、镇静、解痉药物高浓度吸氧连接心电监护家属心理支持否是病情稳定继续进行抢救继续监护通知科主任、护士长，必要时通知医务处做好各项记录早期症状识别特别是初次下床活动ü下肢不对称肿胀ü疼痛、触觉异常ü足背跖屈时小腿疼痛ü皮肤发红、湿热决不能忽视！！！ü呼吸困难ü胸痛ü头晕ü咯血ü血氧降低ü低血压/休克ü心脏骤停早发现、早诊断、早治疗2413VTE概念及流行病学VTE发病机制与临床VTE风险评估及标准预防我院开展的VTE工作和2019年拟开展工作CONTENTSVTE标准预防u宗旨：全面筛查重点预防分两步走uVTE风险筛查(第一步）u根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施（第二步）VTE风险筛查(第一步）1.全部新入院患者2h内完成评估与记录，手术后6小时内再次评估；2.患者出现病情变化随时评估，如卧床、呕吐、中重度腹泻、下肢水肿等3.高危、极高危患者每天评估一次，床旁病历要有警示标识。4.筛查工具专科化：外科应用Caprini量表，内科应用Padua量表外科住院病人VTE风险评估模型Caprini（ACCP）危险因素得分：1分危险因素得分：2分恶性肿瘤年龄41-60岁小手术败血症（1个月内）年龄61-74岁静脉曲张关节镜手术卧床（72h）BMI25kg/㎡下肢水肿肺功能异常急性心肌梗塞开放式手术（45min）腹腔镜手术（45min）石膏固定中央静脉通路严重肺部疾病，包括肺炎（1个充血性心力衰竭月内）低危（0-1分）、中危（2分）妊娠期或产后危险因素得分：3分高危（3-4分）、极高危（≥5分）不能解释或二次自然需要卧床休息的患者年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性危险因素得分：5分VTE家族史血清同型半胱氨酸升高肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症因子VLeiden阳性凝血酶原20210A阳性脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.内科病人VTE风险评估模型Padua量表VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例VTE风险筛查流程61-74岁——1分开放式手术（45min）——2分卧床（72h）——2分恶性肿瘤——2分1+2+2+2+2中央静脉通路——2分=9分1-分析患者的风险因素2-计算患者的风险评分普外科手术，且5分属于VTE高危抗凝药物，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长出院后的使用时间至术后28天3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防措施根据VTE风险筛查结果实施标准预防措施（第二步）风险分级0-1低危标准预防①基础预防②物理预防③药物预防尽早活动，早下床，主动和被动，基础预防低危患者——基础预防①基本预防：告知风险；健康宣教，戒烟、多饮水、补液水化，控糖降脂降体重；尽早活动，早下床，下肢无血栓形成可做下肢被动、主动踝泵运动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，6-8次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次3秒*10次1组，q1h或8组/d；足踝关节内外翻、旋转；手术操作轻柔，手术时缩短止血带时间或不用，尽量缩短手术时间②物理预防：充气压力泵30分/次，2-4次/d；昏迷病人延长时间，12-16h；穿抗血栓弹力袜中危患者——基础预防+物理预防高危患者——基础预防+物理预防+药物预防药物预防——出血风险筛查2中危③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物3-4高危①基本预防+②物理预