肠梗阻

思考题一男性患者，30岁，因阵发性脐周疼痛，呕吐、肛门不排气一天至医院就诊，检查：T37.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/8kpa，皮肤粘膜干燥，眼球凹陷，颜面潮红。问：（1）初步诊断是什么？（2）有无体液紊乱？（3）如何进行护理评估？（4）从哪些方面观察病情变化？—、定义肠内容物不能正常运行，不能顺利通过肠道称肠梗阻。病因和分类按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：1.机械性肠梗阻：最常见各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发障碍。原因⑴肠腔阻塞：寄生虫、粪块、胆石、异物。⑵肠管受压：粘连带、扭转、嵌顿疝、肠外肿瘤⑶肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症，肠肿瘤等。2.动力性肠梗阻较少见。神经反射或毒素刺激→肠肌功能紊乱→肠蠕动丧失或肠管痉挛→肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。⑴麻痹性肠梗阻：急性弥漫性腹膜炎、重症胰腺炎、腹膜后血肿、低钾。⑵痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、慢性铅中毒。3、血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成→肠血运障碍→继发肠麻痹使肠内容物不能运行。㈡按肠壁有无血运障碍分类单纯性肠梗阻：肠梗阻但无血运障碍。绞榨性肠梗阻(strangulatedIntestinalobstruction)：肠梗阻＋肠壁血运障碍。其他按梗阻部位—高位（空肠以上）和低位（回肠末段和结肠）。按梗阻程度—完全性肠梗阻，不完全性肠梗阻按发展速度—急性肠梗阻，慢性肠梗阻病理生理肠梗阻的病理生理病理生理1.肠管方面：急性：肠管扩张肠壁变薄，肠腔内压（1）肠管扩张力肠壁血运障碍易坏死穿孔慢性：肠管扩张代偿性肠壁肥厚（视诊可见肠型，肠蠕动波）（2）肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液，以下则空虚或存积少量粪便。交界处即为梗阻部位。2.全身性病理生理改变：（1）体液丧失：引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，是肠梗阻重要的病理生理改变。原因：1）不能进食；2）频繁呕吐；3）液体储留在肠腔不被吸收（无功能性细胞外液）；4）渗液，失血十二指肠球部梗阻：水、胃酸、钾丢失致脱水低氯低钾性碱中毒。K、Na丢失＞Cl一般小肠梗阻:脱水、低钾、代谢性酸中毒缺氧酸性代谢产物（2）感染和中毒肠腔内细菌大量繁殖细菌移位细菌和毒素渗入腹腔和血液中腹膜炎和毒血症（3）休克水、电解质紊乱、酸碱失衡、缺水、感染和中毒休克（4）呼吸和循环功能障碍肠腔扩张膨胀腹压膈肌上升影响肺内气体交换妨碍下腔静脉血液回流肠管局部的病理生理变化1.肠蠕动增强2.肠腔积气积液、扩张3.肠壁充血水肿、血运障碍全身性病理生理变化1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失调2.全身性感染、中毒和休克3.呼吸和循环功能障碍三、临床表现1.症状“痛、吐、胀、闭”（1）腹痛1）机械性：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。2）麻痹性：慢性胀痛，肠鸣音减弱或消失。3）绞窄性；持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。（2）呕吐高位肠梗阻：呕吐频繁，呕吐物为胃、十二指肠内容物。水、电解质紊乱出现早。低位梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样的肠内容物。肠管血运障碍时呕吐呈棕褐色或血性；麻痹时为溢出性。（3）腹胀高位肠梗阻：腹胀不明显。低位及麻痹性肠梗阻：全腹胀，腹胀均匀对称。闭袢性肠梗阻：腹胀不均匀对称。（4）停止肛门排气排便不完全性肠梗阻：可有少量排气、排便。完全性肠梗阻：早期（尤其高位肠梗阻），残存的粪便和气体可自行或灌肠排出。绞窄性肠梗阻：可排出血性粘液样粪便。全身表现：单纯肠梗阻早期多无明显全身改变。梗阻晚期或绞窄性梗阻可有脱水、感染中毒表现。严重时可发生休克。体格检查腹部体征：视机械性：可见肠型及肠蠕动波肠扭转：可见腹胀不对称麻痹性：腹胀均匀对称触单纯性：可有轻压痛，无腹膜刺激征绞窄性：可有固定压痛或压痛性包块，有腹膜刺激征腹部体征：叩鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔渗液多时，可有移动性浊音听机械性：肠鸣音高亢，有气过水声或金属音麻痹性：肠鸣音减弱或消失体格检查血常规:单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出现白细胞↑、中性粒细胞比例↑（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）血生化:缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡尿常规:尿少、尿比重增高呕吐物及粪便:肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性辅助检查1、实验室检查小肠梗阻－X线站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。2、影像学检查结肠梗阻—CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平肠套叠乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形麻痹性肠梗阻X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。绞窄性肠梗阻X线平片：见孤立性肠襻诊断依据肠梗阻的四个症状“痛、吐、胀、闭”+体征+X线检查，多能确诊。㈠是否肠梗阻：四种症状＋肠型及蠕动波，气过水声或金属音，x线多可确诊。绞榨性肠梗阻早期不具上述典型表现，须与输尿管结石，急性坏死性胰炎，卵巢囊肿蒂扭转鉴别。(二）鉴别机械性、动力性肠梗阻机械性动力性腹痛阵发性绞痛腹痛，无阵发性腹胀不对称均匀对称，全腹胀原因粘连、扭转、套叠、嵌顿疝腹膜炎、腹膜后血肿肠鸣音高亢，呈气过水声减弱或消失X线梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气（三）.鉴别单纯性、绞窄性肠梗阻极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。绞窄性肠梗阻的特点：1）腹痛发作急，为持续性腹痛，阵发性加剧。2）呕吐出现早，且频繁。3）腹胀不对称，可触及有压痛的胀大的肠袢。4）粪便可呈血性便，直肠指诊指套染有血迹。5）有明显的腹膜炎刺激征。6）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。7）体温、脉搏、白细胞计数逐渐上升。8）腹部X线检查可见孤立、胀大的肠袢。9）腹穿可抽出血性渗液。10）胃肠减压后腹胀减轻，腹痛不缓解。㈣是高位还是低位梗阻：高位者呕吐早而频，为胃十二指肠液，腹胀不明显；低位者呕吐迟而少，呈粪样，腹胀显著；㈤完全或不完全梗阻：完全性者呕吐频（高位），腹胀显著（低位），完全停止排气排便，腹部X线见梗阻以上肠管明显充气扩张，梗阻以下结肠无气体。不完全性肠梗阻腹胀轻，无呕吐，腹部X线见肠管充气扩张不明显，梗阻以下结肠有气体存在。腹壁肠型小肠梗阻可见扩张的肠袢可见阶梯状的气液平结肠梗阻乙状结肠扭转治疗原则是解除梗阻、治疗缺水、酸中毒、感染和休克等合并症。非手术治疗手术治疗1、非手术治疗适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻。主要措施包括：禁食、胃肠减压、输液、抗生素、对症处理后退2.手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻手术原则：（1）去除病因、解除梗阻（2）肠切除吻合（3）短路手术（4）肠造口或肠外置手术方式A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术C.短路手术D.肠造口和肠外置术嵌顿或绞窄性腹外疝常见的机械性肠梗阻1.粘连性肠梗阻临床上最常见，且以腹部手术后发生的肠粘连最多见，主要为机械性肠梗阻的表现粘连性肠梗阻2.肠扭转最常发生于小肠，其次是乙状结肠小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯3.肠套叠肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，其中回盲部肠套叠多见幼儿型肠套叠：腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状成人型肠套叠：不完全性肠梗阻表现和腹部包块肠套叠4.肠蛔虫堵塞最多见于儿童，腹部常可扪及变形、变位的条索状团块肠蛔虫堵塞1.饮食：应禁食，待肛门排气后方可进食2.胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除3.体位：生命体征平稳可取半卧位4.缓解疼痛：无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛5.缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油6.呕吐的护理：呕吐时坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状7.严格记录出入液量8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡9.防治感染和毒血症10.严密观察病情变化严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现后退【小结】肠梗阻的共同表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，它不但导致肠管功能与局部解剖及病理上的改变，同时也引起病人心理和全身性生理方面的紊乱，病情严重者如绞窄性肠梗阻的死亡率仍相当高，应予高度重视。二、病例题一男性患者，30岁，因阵发性脐周疼痛，呕吐、肛门不排气一天至医院就诊，检查：T37.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/8kpa，皮肤粘膜干燥，眼球凹陷，颜面潮红。问：（1）初步诊断是什么？（2）有无体液紊乱？属哪类？（3）如何进行护理评估？（4）从哪些方面观察病情变化？三、选择题1、在观察肠梗阻患者时，发现下列哪项应警惕为绞窄性肠梗阻A、阵发性腹痛B、呕吐血性液C、肛门不排气D、腹胀明显E、肠鸣音亢进2、下列哪种肠梗阻最易发生绞窄：A、肿瘤性肠梗阻B、蛔虫性肠梗阻C、肠扭转D、炎性肠梗阻E、粘连性肠梗阻3、腹腔手术后预防肠粘连的主要护理措施是：A、保持腹腔引流通畅B、遵医嘱使用抗生素C、及时拔除腹腔引流管D、鼓励病人早期活动E、保持有效的胃肠减压4、男性，50岁，因餐后重体力劳动,出现腹痛.腹胀来诊，经检查初步诊断为肠梗阻。在进行非手术治疗期间，梗阻解除的标志是A、胃肠减压后腹痛减轻B、呕吐后腹胀减轻C、轻度压痛无肌紧张D、肛门排便排气E、肠鸣音亢进转为消失5、男性，45岁，暴饮暴食后出现上腹阵发性疼痛，并伴有腹胀，恶心呕吐，停止肛门排气，患者半年前曾做阑尾切除术，现诊断为粘连性肠梗阻，其处理措施下列项是错误的A、取半卧位B、胃肠减压C、禁饮D、可给吗啡类止E、防治感染和中毒1.下列哪个选项属于机械性肠梗阻A.由于肠系膜血管栓塞引起的肠梗阻B.由于慢性铅中毒肠痉挛引起的肠梗阻C.腹部术后肠粘连引起的肠梗阻D.肠道功能紊乱引起的肠梗阻E.由于急性弥漫性腹膜炎而引起的肠梗阻2.单纯性机械性肠梗阻的临床特点是A.阵发性腹痛伴肠鸣音亢进B.持续性绞痛，频繁呕吐C.持续性剧痛，腹胀不对称D.持续性胀痛，肠鸣音消失E.腹胀明显，肛门停止排气3.各种类型的肠梗阻共有的表现为A.呕吐B.腹胀C.腹痛D.肛门停止排便、排气E.以上都是4.绞窄性肠梗阻的表现不包括A.持续性剧烈腹痛B.呕吐带臭味的粪样物C.腹膜刺激征D.触及有固定压痛的包块E.腹腔穿刺抽出血性液5.高位小肠梗阻呕吐物的特点是A.呈粪样B.呈溢出性C.出现较晚，呈粪便样D.多为蛔虫引起的梗阻E.出现较早，以胃液、胆汁、胰液为主6.高位小肠梗阻除腹痛外最主要症状是A.呕吐频繁B.腹胀明显C.停止排便排气D.叩诊呈鼓音E.腹部包块7.单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是A.梗阻的病因B.梗阻的时间C.梗阻的严重程度D.肠管壁有无血运障碍E.有无并发症8.肛门停止排便排气提示有A.肠梗阻B.结肠癌C.肠麻痹D.腹膜炎E.肠套叠9.急性肠梗阻患者采取非手术治疗时，正确的措施为A.去枕平卧位B.胃肠减压C.及早进食D.吗啡镇痛E.高压灌肠10.绞窄性肠梗阻的表现不包括A.持续性剧烈腹痛B.呕吐带臭味的粪样物C腹膜刺激征D.触及有固定压痛的包块E.腹腔穿刺抽出腹水11.老年人便秘引起的肠梗阻属于A.慢性、低位、机械性肠梗阻B.慢性、高位、麻痹性肠梗阻C.慢性、高位、血运行肠梗阻D.急性、低位、绞窄性肠梗阻E.急性、高位、机械性肠梗阻1.王某，男，42岁，因半年前行阑尾手术，现出现肠梗阻，对该患者进行基础治疗时应做到A.胃肠减压B.肛管排气C.保持水电解质平衡D.禁食E.以上都是2.刘某，39岁，出现腹痛，呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，X线检查见肠管扩张、积气及多个液平面，诊断肠梗阻的主要依据是A.腹痛B.腹胀C.呕吐D.X线检查见肠管扩张、积气及多个液平面E.排便排气停止3.李某，男30岁，饱餐后剧烈运动突发肠梗阻症状时，应考虑为A.粘连性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.小肠扭转D.肠套叠E.肠系膜动脉栓塞4.病人男，35岁，因胃十二指肠溃疡穿孔并发腹膜炎，导