中国产科麻醉现状杭州5,.23-姚尚龙

中国产科麻醉现状及挑战华中科技大学同济医学院附属协和医院/麻醉与危重医学研究所姚尚龙2015.03.07CONTENTS产科麻醉现状产科麻醉挑战与思考分娩镇痛挑战与思考01020304•孕产妇众多•二胎开放，经产妇增多•孕产妇年龄逐年增加•双胞胎与多胎激增•流动人口中的孕产妇问题•高危产妇增多•剖宫产率不断增高•无痛分娩尚未全面普及•胎儿手术不断增长•母婴安全不容忽视•产科风险大纠纷多•产科麻醉力量不足中国产科麻醉现状Part1任重道远育龄妇女状况统计资料来源：《2011年全国人口和计划生育事业发展公报》13.6亿大陆人口中，已婚待生育女性人口占21%左右，即约有2.8亿，逐年增加2004-2013年，人口出生率逐年下降，2013年为12.08‰2013年，出生人口为1640万人摘自国家统计局01年份亿人产科麻醉现状之一开放单独二胎，经产妇增多全面开放二胎的政策也在讨论中···产科麻醉现状之二02产妇年龄逐年升高妊娠期罹患高血压等疾病的几率加大，早产和高危妊娠风险增加与2007年相比，30岁及以上累计生育率占总和生育率的比重上升一倍，15%→30%孕产妇平均年龄（岁）（不完全统计）2012年抽样调查显示年龄升高后产妇风险03产科麻醉现状之三多胞胎产妇逐年增多20052009武汉协和试管婴儿的增加产科麻醉现状之四04多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和贫血，早产、产后出血发生率较高双胞胎甚至多胞胎的产妇越来越多流动人口中的孕产妇问题产前检查能否到位优生优育问题孕产妇营养状况孕产妇异地就医便捷程度产科麻醉现状之五05高危产妇增多肥胖中国产妇的肥胖比例逐年升高肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素肥胖会引起产妇高血压、糖尿病，严重仰卧位低血压，分娩期胎儿呼吸窘迫，同时肥胖也会导致麻醉穿刺困难先天性疾病产妇以前很多患有先天性疾病不适合妊娠的妇女，现在都能受孕妊娠，例如先天性心脏病孕产妇产科麻醉现状之六06产科麻醉剖宫产比率上升15%中国加拿大日本19%50%7.3%WHO推荐2004-2013年人口出生率下降，但剖宫产比例增加46%剖宫产率12.08%人口出生率2013年2013年部分医院甚至达到80%以上40%选择剖宫产者仅为害怕分娩期疼痛摘自中国国家统计局&卫计委产科麻醉现状之七0711无痛分娩尚未全面普及国外分娩镇痛率我国分娩镇痛率美国﹥85%英国﹥90%法国儒·凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%北大妇产儿童医院45%分娩镇痛仅占分娩总数的百分比三级医院16%二级医院1%产科麻醉现状之八0812疼痛问题已引起世界范围的关注产痛成为疼痛治疗的重要组成部分2004年10月11日第一个“世界镇痛日”世界卫生组织(WHO)确定:2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标提出：“分娩镇痛,人人有权享受”的口号胎儿手术不断增长新的挑战--胎儿手术武汉协和，2010产科麻醉现状之九0914孕产妇安全不容忽视孕产妇死亡率较高：2009年：31.9/10万，较1990年，降低66.4%2015年目标：23.7/10万（《千年宣言》）2013年：下降至23.2/10万(千分之0.232)提前完成目标（2014全国妇幼卫生工作会通报）1990-2011年监测地区孕产妇死亡率（1/10万）《中国的医疗卫生事业》白皮书10产科麻醉现状之十15产科风险大纠纷多产科麻醉相关并发症的发生率较高。即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中，产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显，特别是农村和中、西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低2007李丽云事件2014广州某妇产医院产科麻醉现状之十一1116法律问题，依法解决国家层面建立制卫计委出台细则医院、医生按规章制度，保护自己产科麻醉力量不足截止2012年，全国设有妇产科的综合医院13000余家妇幼保健院所3044余家（3021家，2005）在综合医院中，产科手术量通常位居手术科室前三名麻醉医生每天需要完成大量的产科手术麻醉和分娩镇痛产科麻醉医生的工作任务繁重：产妇分娩麻醉和镇痛新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉高危产妇围产期医疗中的重要力量产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个重要组成部分1640万孕产妇不到10万麻醉医师产科麻醉现状之十二12CONTENTS产科麻醉现状产科麻醉挑战与思考分娩镇痛挑战与思考01020304产科患者的“饮食”问题可以喝，但别吃进展与思考之一0120产科患者的“半或全”问题PRACTICEGUIDELINESFOROBSTETRICANESTHESIAAnUpdatedReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonObstetricAnesthesia*(LastamendedonOctober18,2006)全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管进展与思考之二0221产科患者的“气道”问题据美国1979－1990年的一项表明有困难，不是那么困难！全麻死亡率为阻滞麻醉的16.7倍(31/百万vs1.9/百万)，麻醉相关死亡主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括FRC↓,VO2↑,口咽水肿。Hawkins.Anesthesiology,1997,86(2):277.Failedintubationoccursin1outof250casesofgeneralanesthesiaadministeredtopregnantpatients.Thisrateisapproximately10-foldhigherthanitisinthenonpregnantpopulation.Hawkins,Anesthesiology,2002:10461991～1996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.7倍03进展与思考之三22血小板减少患者的“凝”问题PAT（妊娠相关性血小板减少症）ITPHELLP临床决策应根据每个患者的具体情况而定根据我国国情，所有产科病人必须检查血常规，包括血小板计数和血型，必要时应作凝血功能检查。进展与思考之四0423肥胖产妇和多胎产妇的“大”问题多胎妊娠的“大”问题子宫大而胎儿小1）术前可能发生早产、子宫破裂；2）术中仰卧性低血压；3）术后子宫体积较大，容易出现官缩乏力而导致产后出血；3）胎儿早产且体重不均，常需要麻醉医生救治。肥胖“大”问题主要是：产妇体型大常合并高血压、糖尿病，麻醉穿刺和气管插管困难以及分娩期胎儿呼吸窘迫进展与思考之五0524先兆子痫妊高症产妇的“高”问题凝血功能异常或PLT﹤50×109/L全身麻醉凝血功能正常或PLT﹥50×109/L椎管内麻醉（首选）一般情况凝血功能PLT计数颅内压美国：先兆子痫是产妇妊娠相关性死亡的主要原因，其死亡原因通常是脑血管意外，先兆子痫在孕妇中的发病率为6～8%，其中25%为重度。英国：2006-2008年死于先兆子痫或子痫的产妇占所有死亡产妇的8/19，麻醉管理不善与产妇死亡亦有关。麻醉科医师应积极参与高危产妇的分娩，成为治疗危重症产妇治疗小组中的一员。进展与思考之六0625哮喘产妇的“肺”问题妊娠合并呼吸系统疾病患者行剖官产术时，麻醉方法的选择应根据合并症的轻重程度而定：因疾病导致思者呼吸困难时，应选择全身麻醉。呼吸系统疾病处于非急性期或非活动期的患者仍应选择硬膜外麻醉，但必须保证呼吸道通畅。进展与思考之七0726前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题在我国产科出血死亡率在逐年下降，但出血导致死亡仍占死亡率第一位。TEG快实验室检查相关性更好TEG和实验室检查各有利弊进展与思考之八0827羊水栓塞的“急”问题羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。其核心问题是妊娠过敏反应综合征•欧美国家发生率：6.1-7.7/100000•我国发生率：1/8000-/80000进展与思考之九0928濒死期剖宫产对于极危重濒死期孕产妇，这是一个长久以来艰难的抉择：优先抢救母亲还是优先抢救胎儿？5分钟剖宫产10进展与思考之十292014年“无痛分娩中国行”提出的“高级产科麻醉1+2+3计划”值得借鉴一个二个三大•高危产科门诊•产房应急机制•高危产科人群的阴道分娩进展与思考之“1+2+3”计划高危产科麻醉门/会诊制度一个疑似前置胎盘/植入性胎盘/穿透性胎盘孕期需要非产科手术产妇有心脏疾病或严重肺部疾病出血性疾病、血小板减少症、各种原因所致的肝硬化有恶性高热病史或既往有其他麻醉并发症有背部手术史、慢性腰痛、神经系统疾病或其他可能产生的椎管内阻滞相关并发症非上述疾病范围、不能确定是否需要会诊的应急机制两个产后大出血预防、预警、应急机机制5分钟即刻剖宫产机制减少三大高危产妇剖宫产三大外倒转疤痕子宫阴道试产子痫前期阴道产33国内外产科麻醉相关研究超声辅助穿刺DPE升压药抗生素麻醉容量超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用DPE(duralpunctureepidural)的应用产科椎管内麻醉中升压药的使用产科围手术期中抗生素的使用产科麻醉容量治疗进展与思考之前沿研究超声辅助穿刺技术在妇产科椎管内麻醉中的应用研究一超声用于妇产科的椎管内麻醉也已经开始应用最近公布的对照研究中，超声辅助下的硬膜外穿刺技术较传统的手法定位能更显著的提高穿刺成功率和麻醉效果Identificationofthelumbarinterspinousspaces:palpationversusultrasound.AnesthAnalg,2008,106:538-40“Duralpunctureepidural”(DPE)techniqueThistechniqueinvolvesperformingaduralpuncture(needle-through-needletechniqueafterlocatingtheepiduralspace)withouttheinjectionofintrathecaldrugs.Localanestheticsandopioidsareadministeredonlyintotheepiduralspace.ThisDPEtechnique(usinga25-GspinalneedlethroughtheTouhyneedleimmediatelybeforetheinitiationofepiduralanalgesia)hasrecentlybeenfoundtoimprovethesubsequentfunctioningofthelaborPCEA.Inparticular,theauthorsreportedbettersacralspread,quickeronset,andlessunilateralpainrelieflaboringnulliparouspatients.与腰硬联合麻醉相比较，DPE采用更细的穿刺针，对机体的损伤更小，起效更快而且不增加术后头痛发生率Arandomizedtrialofduralpunctureepiduraltechniquecomparedwiththestandardepiduraltechniqueforlaboranalgesia.AnesthAnalg,2008,107:1646-51.DPE的应用研究二椎管内麻醉最常见的并发症就是低血压，传统使用的升压药是麻黄碱ASA2006年的产科指南中已经明确了去氧肾上腺素在产科麻醉中的使用在最近的一项临床随机双盲的研究中，去氧肾上腺素较麻黄碱能更好的升高血压，改善胎儿的酸碱平衡Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedr