骨科病人体位和功能锻炼-龚婕

外二科龚婕骨科病人体位和功能锻炼平卧位•这是一种最普通，最习惯的基本卧位。一般情况下为自然平卧，头下垫枕，臂腿自然放置。许多其他卧位往往从平卧位转变而成。如昏迷、休克、全麻未醒的伤员采用去枕平卧，头尽量后仰并偏向一侧。此体位对气道最通畅，便于呕吐并能防止口腔分泌物进入气管，防止脑部贫血等。椎管麻醉后也应采用去枕平卧位，能防止术后头痛等并发症。平卧位•颈椎骨折、高位截瘫的病人，在搬运时，整个身体应保持平卧姿态，有专人固定并稍加牵引头部，或颈两侧用软枕固定，或用颌枕带牵引。胸、腰椎骨折的病人，为防止脊髓受伤，在搬运过程中，病人应绝对保持平卧位姿势，防止身体屈曲。运送时卧硬板床，治疗过程中在伤口愈合后，应在伤椎下垫枕平卧，这样有利于椎体骨折的复位，防止脊髓受压。平卧位时间过长时，可变为侧卧位，交替进行。俯卧位•俯卧位用于运送可能发生窒息的病人和背、腰骶部创伤或脊椎骨折患者。该卧式为使患者俯卧，两臂屈曲放于头旁，两腿放平，头转向一侧，头下、盆腔部及足踝部适当垫以软枕。此卧位时间久后病人不适，应常给病人移动枕头，或与侧卧位交替使用。注意勿使胸腹部受压，以免妨碍呼吸。这种体位进食、排便、输液等操作均较困难，对观察呼吸、神志等也不方便，因此只有在不得已的情况下才采用。如皮瓣转移术后，为了能便于观察皮瓣情况以及防止皮瓣受压常采取此种卧位。侧卧位•与仰卧位结合，比较舒适，此外，用于灌肠、体位引流，预防肠粘连或预防褥疮及一侧肢体负伤等。在一般情况下如向一侧自然侧卧，上面的腿向前屈曲，下面的腿向后微屈，手臂屈曲放在身前。须长时间侧卧时，髋部应向后移，胸前及两腿间各放一枕垫。如病员昏迷或瘫痪，背及腰后置枕以作支持。半坐位•半坐位:又称斜坡卧位。这种体位最适用于肩部、上肢、胸腹部伤。一般在纠正休克、伤情稳定后就可以采取半坐位，其作用如下：1.体位引流及防止感染上行。创伤病人并发胸腹腔感染时，采用半坐位可保证引流通畅。可使液体流至最低位置，使感染局限化，易于处理。2.便于呼吸。老年患者常伴有呼吸系统功能减退，半坐位时，内脏可较下垂，不致压迫膈肌。而胃肠道气胀时，常致膈肌上升而影响呼吸。胸腔积血或积液，胸部手术后采用半坐位，使液体集中在肋膈角，能减轻对肺的压迫，有利于呼吸和便于穿刺抽吸。半坐位3.便于翻身、擦背、更换床单及病人进食及大小便等，病人感到舒适，防止褥疮、坠积性肺炎等并发症。4.头面部伤、肩部、上肢手术后采用半坐位，有利于静脉回流，也可减轻术后出血和组织肿胀。正确的半卧位是将床上半部支起。与水平面呈45°～60°；膝部隆起与水平面呈30°～45°，双膝下各垫一枕。使病人呈半卧姿势斜躺在床上。俯、侧中间位•俯、侧中间位多用于昏迷病人的运送，可保持呼吸道通畅。面部稍俯向下，一侧上肢置于身后，另一侧上肢屈曲于胸前。腋部以枕头或衣卷垫起，减少胸部受压。每隔2小时更换到另一侧。病人口腔的分泌物和呕吐物容易排出，可防止误吸入气管内引起呼吸道梗阻或产生窒息，并能及时清除口腔或呼吸道内的分泌物。昏迷病人，当其舌后坠阻塞呼吸道时，应首先将病人体位改变为俯、侧中间位，常能纠正舌后坠而使呼吸道恢复通畅。头高脚低位•头高脚低位用于颅骨牵引时，作为一种反牵引力。也用于预防或减轻脑水肿，特别是颅脑损伤和开颅术后。床面与地面呈15°角。作平衡牵引者，以维持平衡牵引力为度。此卧位常致病人下滑而足部受压不适。除在床尾处放软枕以垫足外，应及时移动病人，以保持舒适。颈椎受伤时的体位•颈部伤的搬运和固定，应有2～4人同时进行，有1人稳定头部并以牵引，而其他人以协调的力量将病人平直抬到担架上，颈下应放置小枕、头部左右两侧用软枕或沙袋固定，要避免作摇头动作。颈椎骨折病人在运送或治疗中，常需作颅骨牵引术。颅骨牵引时，患者枕后垫以海绵或棉垫，使之身躯平在同一轴线，将牵引钩固定于颅骨外板上，牵引弓的轴应对准颅骨中线，两弓的尖端应在乳突间线上，左右对称。颈椎受伤时的体位•护理上应注意病人的呼吸是否平稳，有无呼吸困难。颈椎骨折病人，常因瘫痪平面上升，突然呼吸停止，应特别注意观察。头发应定时剪短，伤口应无菌包扎，经常更换敷料并滴以安尔碘，防止感染。行颅骨牵引时，床头抬高15°～20°，保持一定的反牵引力。病人翻身时，躯干和头部要同时向一个方向、用一样的速度翻转，翻身后用枕头和沙袋等将肩部、头部固定好。经常检查牵引功能，保持牵引锤悬空，不可着地或靠于床架上，滑车应灵活，牵引绳不能扭曲、受压。做好生活护理，定时擦洗头面部，喂饭、喂水时防止呛咳，防止汤和开水流于颈部，进食后及时漱口和用毛巾擦嘴等。头低脚高位•常用于下肢骨折牵引时作反牵引及体位引流。但头低脚高位易使颅内静脉回流受阻，颅内压增高。此外还会使膈肌上升，造成呼吸困难及缺氧，伤员很不舒适，很难适应。下肢骨折牵引常有骨科牵引床，摇起臀部抵板，或用重量作平衡牵引即可。肢体、关节功能位•四肢伤和长期卧床的重病人，无论是运送过程，还是在确定性治疗中，都要注意将肢体摆放在功能位置上。肩关节的功能位•上臂外展40°，前屈30°，内旋15°。当肩部受伤后，在卧位时，要将肩部或伤侧上臂适当垫高，屈肘90°，前臂中立位，用三角巾悬吊于胸前。坐、立位时上臂略前屈外展，腋下垫以大棉垫，悬吊于胸前。上臂功能位•肱骨骨折者，多采用坐、立位（睡时变用半坐位），屈肘90°，前臂中立位，用三角巾悬吊置于胸前，这样既保持了肢体的功能位置，又可利用前臂的重量（地心吸引力），形成一种持续牵引力，使骨折复位并起固定作用。有时还需用管形石膏固定，同时增加牵引的重量。肘关节及前臂的功能位•采用屈肘90°，用石膏固定，或用三角巾悬吊于胸前。前臂骨折在复位后要保持中立位即拇指向上，要特别防止前臂旋转，因此需用一块带柱托板固定。腕部及手部功能位•无论是包扎还是固定时，都应注意手部的功能位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲45°，近侧指间关节屈曲45°，远侧指间关节屈曲25°~30°，即半握拳状，拇指对掌位，其余四指指尖均指向腕舟骨结节。一指受伤，不固定其余各指，尽量活动锻炼恢复手指功能。上肢伤固定后，应教会病人作握拳，小运手、大运手等功能锻炼，防止肌肉废用萎缩和关节及手指僵硬。髋关节的功能位•将髋关节完全伸直位为0°，一般屈曲145°，后伸40°，外展35°，内收35°，外旋80°内旋40°。若髋关节及股骨头、颈、粗隆部受伤，髋关节宜固定在屈曲15°~30°，外展15°~30°，外旋5°的姿势。为防止过度外旋和内旋，可在患足穿丁字鞋，同时嘱咐病人不要盘腿、侧卧、下地，需要牵引者，可根据情况作皮肤牵引或骨牵引。膝关节的功能位•活动度为伸直180°，屈曲30°。膝关节受伤，包括固定时，成年人175°功能位，切不可固定在过伸位。踝关节的功能位•踝关节以足长轴与小腿成90°角为中立位0°，背伸35°，跖屈45°。距下关节内翻35°，外翻10°～20°。正常跖趾关节有轻度背屈。踝关节及足部负伤后，包扎固定时，一般固定踝关节于90°功能位。术后体位•抬高伤肢固然可以使静脉回流较好，但为了满足该肢的血液供应，必然要提高动脉压力，使伤肢更趋肿胀。因此，在动脉受压或其他原因引起动脉供血不足的患肢则不应抬高。截肢术•残端应妥善包扎，所有骨突处均用软棉垫保护，用弹力绷带裹扎，直到安装假肢为止。下肢截肢病人抬高残肢不可超过2日，及时使残肢维持在伸展位或固定于功能位。膝下截肢术后防止膝部屈曲挛缩，病人躺、坐时，不要让残肢垂下床缘、长时间处于屈膝位，必要时可在膝关节处置沙袋压迫；膝上截肢术后防止髋关节屈曲挛缩，不可在残肢下放置枕垫，必须抬高患肢时应垫高床脚。臀肌挛缩•术后下肢内收位，可用绷带将双膝并拢约束，用皮枕将双下肢垫起，使髋关节、膝关节呈屈曲位以减轻疼痛。•术后3日疼痛缓解，去除约束，鼓励病人坐起。坐起时双下肢伸直、双膝并拢，避免下肢外展外旋。如伤口无出血及血肿，可下地行走，行走时避免外展外旋步态。骨折治疗的原则•骨折治疗的原则是：“复位、固定、功能锻炼”。•为什么把功能锻炼看得这么重要呢？这往往是许多骨科病人及家属所不理解，也常常不被重视的问题。我们知道创伤骨科治疗工作最终目的是使受伤部位最大可能的，尽快的恢复正常功能。而医疗护理的各项措施也都是围绕这个目的进行的，无论整复固定，还是手术治疗，都只是完成了初步的治疗工作，即使骨折愈合，也距受伤肢体功能恢复相差甚远，要想尽快地达到这一目的，就必须在医务人员下进行科学的，多种形式的功能锻炼。才能使病人减少并发症，顺利愈合，尽快地恢复工作和生活能力。功能锻炼的意义•功能锻炼：促进消肿，防止关节粘连和僵硬•功能锻炼到底有哪些意义呢？1.骨折后，骨折处的软组织都有不同程度的出血和水肿，使得静脉和淋巴都回流受阻，因而会出现伤肢肿块，该肿块若不及时消除，可导致相应软组织粘连，甚至变硬。这种粘连可发生在肌肉与肌腱内，肌腱与滑膜间以及关节内，从而影响肌肉收缩的功能练习。2.功能锻炼可促进静脉和淋巴回流，促进血肿吸收，肿胀消退，减少关节液渗出。从而防止了因关节本身及软组织粘连所造成的关节僵硬。功能锻炼的意义•促进骨折愈合：伤肢肌肉的反复舒缩活动，可使骨折纵向挤压力加强，骨折缝隙变小，骨折部更为稳定，可以改善骨折部的营养，骨折端骨能力的增强促进了骨折的愈合。功能练习还可以矫正微小的骨折错位，也有利于骨折的愈合。功能锻炼的意义•促进血液循环：功能锻炼可以促进血液循环，预防血栓形成。长期卧床病人，肌肉由于没有舒缩运动，血循环会变慢，使组织的新陈代谢降低，伤病的愈合过程延长，由于创伤出血壁本身的损害，血液在受损的血管内缓慢流动时容易形成血凝块，称为“血栓”。小的血栓可自行溶解，如果血栓较大，从血管壁脱落下来，随血液进入全身循环，可引起心、脑、肺重要器官梗塞，严重的可能造成病人猝死。功能锻炼的意义•减少并发症：经常活动锻炼，可以预防骨、关节、肌肉等并发症，如骨质疏松，骨折迟缓愈合，关节粘连，关节囊挛缩，关节僵直及肌肉萎缩等多种并发症。功能锻炼的注意事项•功能锻炼应在医务人员指导下进行，要根据病人的伤病程度，身体素质，治疗方法及伤病的不同阶段，制定出长期的科学锻炼计划。•功能锻炼应自骨折复位固定后开始，直至骨折愈合功能恢复到最大程度为止。在骨伤治疗及康复的过程中，功能锻炼将贯穿始终，应该是一个连续的过程。因此病人要有长期坚持的思想准备，不能三天打鱼两天晒网。功能锻炼不是娱乐，它单调枯燥，有时还要忍受疼痛，如果没有坚强的意志和坚韧的毅力，也不会取得满意的效果。功能锻炼的注意事项•功能锻炼以主动活动为主，被动运动为辅。适当的被动练习是可以增加关节的活动度，但只有主动锻炼才可防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力以及增加关节的活动度。锻炼要循序渐进，运动强度、运动量、运动时间都要因病制宜，因人而宜。必须严禁反复强力的被动活动，否则不但无益，反而会使关节周围骨化以致丧失活动功能。•必须加强重点关节功能锻炼，但又不能忽视相邻的关节，如肱骨髁间骨折，虽然加强肘关节功能锻炼是主要的，但也不能忽视肩关节、腕及手部关节的功能练习。•随时注意观察病人活动锻炼后身体的各种反应，及时发现问题，随时修正锻炼计划，调整运动量，以求获得最佳效果。肌肉收缩方式•根据肌肉收缩时产生的张力和外加阻力的关系，可以区分等张、等长两种收缩方式。1.等张收缩：等张收缩时肌肉张力大于阻力，肌肉可自由缩短引起相应的关节运动，故又称动力性收缩。2.等长收缩：在肌肉收缩的张力与阻力相称时，肌肉没有明显缩短或延长，故称等长收缩。同时不产生明显的关节运动，又称静力收缩。肌力练习•等张练习：典型的方法是直接或通过滑轮举起重物的练习，如举哑铃、沙袋，或拉力器练习。围绕关节活动，恢复关节功能的练习。•等长练习：操作简便，可在肢体被固定、关节活动度明显受限制或存在关节损伤等情况下进行，以及时预防肌肉萎缩或促进肌力恢复。等长收缩持续时间一般为6~10秒。上肢•关节功能：肩、肘、腕、手部（拇指对掌）；肌肉功能：肩关节的稳定主要靠肩关节周围肌群，手的基本功能有握、抓、持、捏、捻及张手等。锻炼时，要重视兼外展外旋、屈肘、前臂旋转、拇指外展、对掌和掌指关节的活动幅度