透析患者的营养治疗及食谱设计

透析患者的营养治疗透析对营养状况的影响透析的营养治疗原则及饮食措施内容血液透析腹膜透析20-60％18-56％透析患者营养不良的发生率DIALYSIS&TRANSPLANTATIONVOLUME29,NUMBER10OCTOBER2000(614-619)CHINESENURSINGRESEARCHFebruary,2003Vol.17No.2B（189-190）AM.J.KidneyDis.,15,458-482营养不良是透析患者重要危险因素透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关营养物质摄入不足营养物质丢失过多高分解代谢营养不良营养不良发生的原因营养摄入不足透析前的长期饮食限制胃肠功能障碍腹透液影响胃肠排空铁剂的食欲刺激透析不充分毒素潴留影响食欲社会经济、精神因素营养素的丢失透析液交换损失蛋白质分解增多血透丢失10-12g/天腹透丢失5-15g/天，腹膜炎时成倍丢失蛋白质水溶性维生素：叶酸、维生素C、B族维生素脂溶性维生素：VitD3矿物质与透析液种类、使用时间有关钾、钙、磷微量元素高分解代谢炎症反应相应疾病酸中毒内分泌失调透析过程分解代谢性激素上升营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良GFR下降透析不充分RBF下降营养不良残余肾功能营养不良对残余肾功能的影响营养/代谢异常•PEM•炎性反应•氧化应激次要结局•延长住院•生活质量降低•并发症主要结局•病死率上升•费用增加透析营养不良造成病死率上升改善/维持肾脏功能降低医疗成本合理营养耐受透析治疗保持适宜体重透析与营养的关系透析营养支持的目标•适宜的膳食纤维摄入•通过膳食适当补充钙和B族维生素、维生素C•定期检测钾钠水平，知晓食物电解质含量•充足的能量和优质蛋白质摄入预防和治疗营养不良纠正水盐电解质紊乱保护肠粘膜完整性和功能矿物质和维生素补充过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对能量的摄入量重视不够营养治疗中的误区充分摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素适度为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物（例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐）平衡几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡不应该每天吃同样的食物：单调的食物可能带来过量的毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其多样性他一些食物得以稀释。此外，多样性可以增加进食的情趣，促进我们进食的快乐。控制能量保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡，避免超重和肥胖透析期营养补充的五大原则充足优质蛋白质蛋白质应随透析的次数增多、时间延长而逐步增加热能供给要充足视病情和个人需要增减检测血钾、钠随时纠正食物中钾钠的含量在食物中应补充足够的钙质防止骨质疏松的发生补充维生素适当增加含B族维生素、维生素C的食物透析营养治疗的原则15饮食“六部曲”摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素16为何要摄入充足的蛋白质？低蛋白饮食充足蛋白饮食进入透析蛋白质-量多少合适？有学者认为：高蛋白摄入如果不能相应增加透析剂量就会导致透析不充分。反之，透析充分时蛋白质则应该提高基于此而提出每天0.8g/kg～1.0g/kg的蛋白摄入可能较为适合。实际大多数透析病人蛋白质摄入大约在0.8～1.2g/kg·d，即可保持良好的营养状态。血透：1.2g/kg.d；腹透：1.2~1.3g/kg.d50%饮食蛋白应为高生物价蛋白《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》优质蛋白质的来源魚肉豆蛋奶五穀根莖類蔬菜20蛋白质摄入小技巧饭量不够，吃不饱怎么办？可以低蛋白淀粉补充，绝不可以米饭、馒头吃到饱足低蛋白淀粉，如：麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、红薯淀粉等技巧一技巧二素食者怎么补充蛋白质？素食者可根据血中钙、磷、钾水平适当食用豆类及豆制品或菌类因豆类制品、菌类含有丰富的蛋白质，可部分满足血透肾友的营养需求适量采用淀粉类食物代替部分面粉、大米小麦淀粉粉丝、粉条藕粉摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素摄入能量不足蛋白质利用率↓体内蛋白质分解↑肌肉、脂肪消耗↑营养状况↓尿素氮↑氮质血症↑加速肾衰摄入充足的能量24能量摄入小技巧能量足够时，如何避免蛋白质摄入过量？应尽量多食用含热能高而含蛋白质相对低的一些食品如土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉等技巧一技巧二进食减少时，如何保证充足能量摄入？当进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要能量足够时，如何避免蛋白质摄入过多？糖类：冰糖、黄糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高糖饮品：汽水及其他甜味饮品高淀粉食品：粉丝、麦淀粉、西米粉类：生粉、马蹄粉、粟粉、藕粉植物油类：葵花子油、花生油、麻油、芥花子油及橄榄油（如有高脂血症，亦需限量进食植物油类）其他特别产品：低磷乳清蛋白粉等高能量低蛋白食物27摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素30%能量来自脂肪小于10%来自饱和脂肪酸胆固醇少于300mg/日每3-6月检测TC、TG每年检查一次LDL、HDL使用降脂药脂肪及胆固醇的摄入动物油脂人工油脂氢化脂肪酸（反式脂肪酸-起酥油、植脂末…）坚果类（橄榄油、豆油、花生油）,鱼油脂肪的选择食物中胆固醇含量（每100克毫克量）鹌鹑蛋猪脑蛋黄鱿鱼全蛋猪肝3640310020001170450420猪肉牛肉虾蟹鲫鱼蛋白126106154164900海参牛奶瘦肉白鱼0246063•植物油动物油•天然黄油人工黄油•胆固醇与脂肪并不相等•尽一切可能少用油！•小心食用速冻食品！高脂肪食物的选用摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素33限制液体的摄入1、高超滤率：加大脱水量2、脱水太多，导致低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛等不良反应3、病情恶化1、体重增加过多，水肿2、高血压3、心衰4、急性肺水肿等5、甚至危及生命34限制液体的摄入量总原则：量出为入，保持平衡出量：尿量、吐泻量、汗液、透析脱水量等入量：饮水量、食物中含水量、体内新陈代谢生水量总和透析患者一天要饮多少水呢？前一日尿量+500ml+透析超滤水量水分以白开水最好36如何衡量体内水液平衡？透析间期体重增长：应控制在总体重5%以内测量体重少吃含水量高的食物饮食清淡，少吃高盐类食物用带有刻度的容器有计划地喝水将部分水混合柠檬汁结成冰块,口渴时含在口中,让冰块慢慢溶化养成小口喝水的习惯稍微口渴时，可用棉棒润湿嘴唇或漱口，十分口渴时再小口喝水。控水妙招食物（每100克）含水量（g）食物（每100克）含水量（g）蔬菜80-90挂面15湿切面30馒头40米粥90烧饼20米饭70牛奶90油条20水果80常见食物含水量每100克食物中水含量39摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素透析时控制钠的摄入进盐过多钠水潴留水摄入过量高血压、水肿等限盐：3～5克/天要随病情的变化而及时调整！钠的摄入水肿和高血压同时存在，每日食盐限制在克2~3克水肿严重时每日摄入食盐2克或给无盐饮食少尿或无尿时那最好控制在1.5-2g/d体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000毫升限盐饮食分类钠摄入量（mg/d）食物选择低盐饮食2000烹调用盐在2-4克/d,或酱油10-20ml/d无盐饮食1000烹调时不加食盐或酱油，可用糖醋等调味低钠饮食≤500除无盐饮食的要求外，忌用含钠高的食物，如油菜、空心菜、芹菜等可食部含钠100毫克/100g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等1克食盐中含391mg钠3克食盐=15毫升酱油=10克黄酱=半瓶酒瓶盖的盐2g盐勺半个啤酒盖3g盐1个咸鸭蛋=4g盐1根广味香肠=3g盐5ml酱油=1g盐限盐饮食知多少加工食品腌制食品味精加碱主食含高钠蔬菜碱水面包含钠丰富的食物尽量利用食物的本身味道可适当采用酸味、甜味等调味品替代咸味可适当利用葱、姜、蒜的特殊味道来减少食盐的使用逐步改变自己的饮食习惯做菜时不要放入所有酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用）勾芡（菜不放盐，芡汁里面放入所限制的盐量）炒菜后吃之前放盐减少在外就餐钾的摄入原则：应根据血钾的水平调节用量高血钾：限钾低血钾（腹透）：补钾出现低钾血症时每日尿量700毫升时应注意补钾，可摄入富钾食物多选择瓜类蔬菜先切后洗避免“汤泡饭”蔬菜焯水高钾食物含钾高的食物：（每100克可食部的钾的含量）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）口蘑3106紫菜1796银耳（干）1588红茶1934小麦胚粉1523黄豆1503鱿鱼（干）1131猪胆肝855奶油1064干枣524椰子475芭蕉330富含钾的食物：豆类(600-800㎎/100g)蔬菜水果(200-500㎎/100g)含钾低的食物：（每100克可食部的钾的含量）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）食物钾含量（mg）西兰花（绿）17金针菇17小西胡瓜18小米粥19粉丝18米饭（蒸）30木瓜13桑葚32雪梨45羊血6卤煮鸡40鸡蛋98低钾食物：谷类（100-200㎎/100g）肉类（150-300㎎/100g）鱼类（200-300㎎/100g）低钾食物50控制磷的摄入易发生高磷血症肾性骨病软组织钙化继发性甲状旁腺功能亢进皮肤瘙痒高蛋白饮食→高磷钙摄入不足、维生素D3合成减少→低钙→高磷肾排磷减少→磷积聚高磷血症的危害采取低磷饮食，限制磷的摄入：800～1000mg/d51高蛋白与低磷饮食中磷含量与蛋白质含量成正比血透病人易并发营养不良和高磷血症但高蛋白饮食防治维持性血透患者营养不良与高磷血症成为矛盾，有研究表明低磷全乳清蛋白饮食能较好地解决这个问题食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）食物磷含量（mg）酵母（干）1893曲拉1135葵花籽564口蘑1655芝麻酱626虾皮582小麦胚粉1168可可粉623大凤尾鱼498南瓜子仁1159黑大豆500牛肉干464富含磷的食物（每100毫克磷的含量）苹果草鱼冬瓜凉粉鸡蛋白甘薯粉[地瓜粉]色拉油河虾木耳葡萄酒大黄鱼桂花藕粉蜂蜜长茄子小豆粥雪花梨西红柿胡萝卜芒果柿子椒粉丝海参葫子低磷食物（＜50mg/100g）煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。捞米饭降磷技巧钙、镁代谢：正常的肾脏对钙、镁滤过和重吸收代谢紊乱：排磷受阻，血磷升高，钙吸收下降，PTH增加骨钙吸收。甲旁亢、肾性骨病。钙：补充钙剂，每天补充1000-1500mg钙镁：提倡镁的摄入在200－300mg，低于普通膳食的25－50％56摄入充足优质蛋白质限制液体摄入限钾限制液体摄入摄入充足能量控制脂肪和胆固醇摄入无机盐的摄入补充维生素、微量元素补充维生素肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏原因：限制进食导致摄入不足肾病功能受损导致代谢改变补充：维生素A族、B族、维生素C、叶酸注意水分控制补充微量元素透析患者容易发生锌、铁、铜、硒、镁的缺乏。应适量补充。制定个体化营养治疗方案详细的个体化营养治疗方案更重要！基于病人：个体营养评估、饮食习惯、经济条件、治疗方案等因素综合多因素制定出个体化营养方案效果更好谢谢