偏瘫的PT治疗讲解

12目录相关神经生理学复习概述与病因评定PT治疗（以BOBATH为主）3一神经生理学基础复习•大脑皮质感觉和运动区特点•兴奋的传导通路•兴奋的总和现象（时间、空间）•兴奋的扩散•抑制的传导：突触前、后（超极化）抑制•牵张反射•偏瘫恢复的理论机制4大脑皮质运动区特点•上下颠倒，但头部是正的；•左右交叉；•身体各部投射区的大小取决于功能的重要性和复杂程度；•该区接受中央后回、背侧丘脑的纤维，发出纤维组成锥体束，至脑干运动核和脊髓前角。5兴奋的下行传导束（皮质脊髓束）•皮质脊髓侧束：纤维可以直接与外侧群的前角运动神经元相突触。此束内纤维排列由内向外依次为颈、胸、腰、骶。•皮质脊髓前束：大多数纤维经白质前联合交叉终于对侧前角细胞，部分纤维始终不交叉而终于同侧前角。•支配上下肢的前角运动神经元只接受对侧半球来的纤维，而支配躯干肌的运动神经元接受双侧皮质脊髓束的支配。所以当一侧损伤时，出现肢体肌肉的瘫痪，而躯干肌不瘫痪。67兴奋的总和与扩散•时间总和（Temporalsummation）：发生在一段（短时间）时间内连续的弱（阈下）刺激组合引起兴奋。•空间总和（Spatialsummation）：同时作用于身体不同区域的弱刺激相互加强以引起兴奋。•扩散（Irradiation）：刺激的数量和强度加强时，反应的强度和传播也加强。该反应可以是兴奋的也可以是抑制的。8牵张反射19牵张反射2•脊髓的运动神经元α运动神经元—接受四肢皮肤、肌肉和关节等处的外周传入信息，也接受大脑皮层的下传信息，产生一定的反射传出冲动，直达所支配的骨骼肌，是躯体运动反射的最后通路γ运动神经元—支配骨骼肌的梭内肌，兴奋性较高，常以较高的频率持续放电，其主要功能是调节肌梭对牵张刺激的敏感性10牵张反射3•牵张反射1.肌梭、梭内肌、梭外肌、梭内肌感受装置、肌梭的感觉传入纤维、α运动神经元发出的α传出纤维支配梭外肌、γ运动神经元发出的γ传出纤维支配梭内肌2.肌肉受外力牵拉→梭内肌感受装置被动拉长→感觉传入纤维冲动增加→α运动神经元活动→梭外肌收缩，从而形成一次牵张反射3.γ传出纤维的活动→肌梭的感觉传入纤维放电→肌肉的收缩，可见γ传出纤维可增加肌梭的敏感性偏瘫恢复的理论机制1根据神经生理学研究和临床实践发现神经系统损伤后，都有恢复的潜能，即使损伤的神经元不能再生，但在特定的条件下会出现中枢的代偿，促进神经可塑性现象的发生，使偏瘫的恢复成为能。偏瘫恢复的理论机制2（自然恢复）高级中枢损伤后除了原发损伤外,血肿、水肿血供障碍等可以加重原发性损害，经过人为干预血肿、水肿吸收，血供障碍改善，神经缺失症状缓解。偏瘫恢复的理论机制3（低级代偿）高级中枢功能出现缺损后，最容易出现的代偿是低位中枢活动增强，首先表现最早恢复的运动是脊髓控制的联合反应和共同运动。高级中枢对下位中枢的调控能力丧失后，下位中枢的活动释放出来，这种低位中枢控制的运动，并非真正的随意运动，是以一些固定的异常运动模式出现，一异常的姿势反射和痉挛为基础。偏瘫恢复的理论机制4（高级功能重组）利用中枢神经细胞轴突的再生、树突的发芽以及突触阈值改变等机制，在中枢神经系统内，重新组织起一个功能细胞集团的网络系统，实现功能重组。在中枢神经系统中存在大量的突触，正常情况下只有部分突触是经常活动，处于阈值比较低容易被使用的活化状态，而相当一部分突触阈值很高，难以使用而呈休眠状态。在一定的条件下，这部分突触被频繁使用，其阈值慢慢下降，从而渐渐处于可使用的活化状态。这些阈值降低后，突触不被使用，阈值会漫漫再次升高，逐渐变为休眠状态的突触磁共振功能成像在研究缺血性脑卒中后脑功能性重组(Reorganization)中的应用左手:中风侧;右手:正常侧患者，女，55岁，左顶叶脑梗死治疗组－TENS治疗前（左）、后（右）rCBF变化17二概述偏瘫是多种原因致脑损害后出现以偏侧肢体无力为主要表现的综合征，其中以脑卒中和脑外伤最多见，随着脑卒中和脑外伤的发生率呈上升趋势，偏瘫患者明显增加。康复治疗是偏瘫恢复的重要措施，而且贯穿整个疾病的恢复过程中，也是促进偏瘫患者恢复功能、重返社会、提高和改善生活质量的重要手段。18我国每年新增加脑卒中病人130万在脑卒中方面脑出血占80%-86%，脑梗死占17%-49%，致残率为71.3%。病人完成康复治疗程80%可以独立活动，65%-70%ADL可以自理或基本自理。脑外伤是暴力直接或间接作用于头部所致，二十世纪八十年代我国脑外伤发病率为55.4/10万人口/年，美国为220/10万人口/年。偏瘫的病因脑出血脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）脑外伤脑肿瘤大脑中动脉栓塞Emboluslodgedatbifurcation三、偏瘫的评定一）、常用的运动模式改变为主的评定方法1、Brunnstrom六级分级法2、Fugl_meyer评定法二）、日常生活活动能力（综合能力）的评定方法1、ADLBarthel指数2、FIM(独立性功能评定)Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段上臂Ⅰ无任何运动Ⅱ仅出现共同运动的模式Ⅲ可随意发起共同运动Ⅳ出现脱离共同运动的活动：肩0，肘屈90的情况下，前臂可旋前旋后,在肘伸直的情况下肩可前屈90，手背可触及腰骶部Ⅴ出现相对独立于共同运动的活动：1肘伸直时肩可外展902在肘伸直，肩前屈3090的情况下，前臂可旋前和旋后3肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头Ⅵ运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢(5s)Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段下肢:Ⅰ无任何运动Ⅱ仅出现共同运动的模式Ⅲ可随意发起共同运动Ⅳ在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方。在足跟不离地的情况下能背屈踝Ⅴ健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上Ⅵ在站立上可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内、外翻Brunnstrom偏瘫恢复的六阶段手:Ⅰ无任何运动Ⅱ仅出现共同运动的模式Ⅲ可随意发起共同运动Ⅳ能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展Ⅴ可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展Ⅵ所有抓握的均能完成，但速度和准确性比健侧差2、Fugl_meyer评定法瑞典学者Fugl_meyer在Brunnstrom的基础上发展起来的，70年代主要用于欧洲，80年代后期受到其他国家的重视。由于评定有具体的量化指标在我国得到广泛的应用。Fugl_meyer评定法运动部分总分100分，能充分反应运动模式的转换情况。二）、日常生活活动能力（综合能力）的评定方法1、ADLBarthel指数日常生活活动（ADL）是人们在独立生活中反复进行的最必要的基本活动。包括进餐、修饰、洗澡、穿衣、用厕所、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯等10个方面。2、FIM(独立性功能评定)FunctionalIndependenMeasurement是二十世纪80年代中期美国康复医学会、美国物理医学与康复医学会制定的一项旨在评定功能障碍严重程度的方法，主要用来评定病人实际完成的能力。FIM包括6个方面：自我护理、大小便控制、体位转移、行走、交流、社会认知等。33PT治疗方法•BOBATH1历史2概述3异常模式4治疗方法•运动再学习34BOBATH的历史•KarelBabath医生1906年3月14日生，犹太教徒的次子，25年在柏林从医学专业毕业，32年取得博士学位•1933-1936年因反犹太主义的逼迫，转至普拉哈大学并取得医师执照，接受儿科医生的实习•BartaBabath夫人1907年12月5日生，诞生柏林，24年-26年在安内黑鲁曼学校学习，接受正常运动、体操放松的锻炼。•毕业后，到1933年为止一直在学校从事体育老师的工作35BOBATH的历史(续)•1936年Karel利用休假返回柏林，与Berta重逢，两人一起逃亡到伦敦，与1941年结婚•1948年Berta在Physiotherapy杂志上发表了【上运动神经元损伤的新治疗法】。以此为契机，Berta成为普林赛斯医院脑瘫部门物理治疗师的负责人。•Karel帮助Berta进行了【理论化】，从此以后，应用了当时的最新生物理论，对去脑强直、异常姿势反射活动、姿势肌紧张进行了解释说明36BOBATH的历史（续）•KarelBobathBeinginpuremindwithyourpatientswhoareexistencethanjewellery.请用纯真的心境，将你的患者像宝物一样爱护•BertaBobathWehavenountrainablecaseandnothingwordofexcusetopatientsandtheirfamily,asallresponsibilitiesonlyonus没有不能做康复的患者，对患者及家属，不允许那些不能做康复的说辞，治疗责任都在我们这些医务人员身上。•在二人的有生之年，强调与中枢神经疾病患者接触的治疗师，应该培养【问题解决（problemsolving）】的思考能力37BOBATH主要论点•主要论点：使肌张力正常化和抑制异常原始反射▀•此训练方法的特点：通过关键点控制及设计的异常反射模式和体位的恰当摆放来抑制肢体痉挛，待痉挛缓解后，通过反射、体位平衡诱发其平衡反应，再让患者进行主动的、小范围的、不引起联合反应和异常运动模式的关节运动，然后再进行各种运动控制训练，逐步过渡到日常生活动作的训练而取得康复效果▀38偏瘫的异常运动模式•由于高级或中级中枢的损伤解除了对未受伤的低级中枢的控制而导致异常活动，并不是损伤中枢本身产生新的异常活动（Kottke1980)•实际上，抑制过度活动是中枢神经系统最重要的作用之一，脑干和脊髓中抑制传导通路比兴奋传导通路要多（Balliet1987)•重要的是在治疗中，不鼓励以粗大的共同运动模式运动；取而代之的是，患者选择性地运动躯干和四肢，否则他将不能运用恢复的运动功能进行功能性的活动39偏瘫的异常运动模式（痉挛1）•痉挛是与速度相关的紧张性牵张反射增高，伴过度的肌腱收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射亢进，是上运动神经元综合征的一种（Lance1980)•典型的模式似乎是最强壮的肌群牵拉，以及紧张性反射的影响所引起。K.Bobath已多次描述最强壮的肌肉是抗重力肌——在上肢是参与引体向上的肌肉，在下肢是能支持身体重量而站立的那些肌肉40偏瘫的异常运动模式（痉挛2）•典型的痉挛模式（1974Bobath）头：屈向偏瘫侧，面部转向健侧上肢：肩胛骨后缩，肩胛带下沉；肩内收和内旋；肘屈曲，前臂旋前（某些病人旋后占优势）；腕屈伴一定的尺侧偏；指屈曲内收。下肢：骨盆旋后并上提；髋伸，内收内旋；膝伸；足跖屈并内翻。•在某些情况下，下肢的屈肌痉挛可能更明显，如以屈曲体位坐轮椅数月的病人，长期下肢受疼痛刺激的病人等。41偏瘫的异常运动模式（痉挛3）•这些异常的运动模式的发生，与偏瘫引起的异常张力、原始的粗大共同运动的再现、反馈系统的紊乱，例如躯干肌选择性运动的丧失，尤其是腹肌（Daves1990）•某些变化可能因病人反复使用异常运动模式做功能性活动而发生的。这将导致许多继发的或代偿的异常模式产生（K.Baboth1971）42偏瘫的异常运动模式(共同运动Synergy)1偏瘫常见的一种肢体异常活动表现。当让病人活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的活动，并形成特有的运动模式，并在用力时特别明显。43上肢屈曲协同运动肩胛骨∶上提、后缩肩∶外展，外旋(内旋)肘∶屈前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，内收拇指∶屈，内收44上肢伸展协同运动肩胛骨∶前伸，向下；肩∶内旋，内收；肘∶伸展，旋前；腕∶微伸；指∶屈曲，内收；拇指∶屈曲，内收。45下肢屈曲协同运动骨盆∶上提，后缩；髋∶外展，外旋；膝∶屈；踝∶背屈，外翻；趾∶伸46下肢伸展协同运动骨盆∶下降，后缩；髋∶伸，内收，内旋；膝∶伸；踝∶跖屈，内翻；趾∶屈曲，内收。47偏瘫的异常运动模式(共同运动2)•共同运动可能