神经重症监护与治疗--杨静

神经重症监护和治疗包头医学院第一附属医院神经内科杨静概念及概述危重病监护治疗学是现代医学中一门新兴学科，以加强医疗病房(intensivecareunit,ICU)为基地的重症监护治疗有40年的历史。但是，神经科加强医疗病房(neurologicintensivecareunit,NICU)在国际上开展时间很短，尚未形成固定的模式和规范化程序，我国在此方面处于萌芽阶段，一切都刚刚起步。NICU兴起和发展对于提高神经病学整体治疗水平至关重要，发展NICU势在必行。监护的重要性严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。NICU的基本模式入住NICU的标准NICU的基本设备1、NICU的墓本模式:NICU目前没有成熟的模式，国际一般流行的方式有以下三种。（一）神经内外科联合模式（二）与普通ICU联合模式（三）单独神经内科ICU模式哪些病人需要进入ICU?2、什么样的患者应该住进NICU?1.蛛网膜下腔出血①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②病程不到1周。③神经系统症状不断恶化。④并发癫痫和神经源性肺水肿。⑤出现吸入性肺炎和心律失常。2.大脑半球出血①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上发现脑干移位。③高血压，血压波动明显。④反复癫痫发作。⑤并发凝血疾病。⑥需要机械通气。2、什么样的患者应该住进NICU?3.小脑和脑干出血①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床有脑干受压的征象。③心律失常。④需要机械通气。4.脑静脉血栓①出现嗜睡、昏睡和昏迷。OCT上发现出血性梗死。③癫痫。④怀疑肺栓塞。5.大脑半球梗死①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿或梗死后出血的证据。③癫痫。④心衰。6.基底动脉闭塞①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气。7.小脑梗死①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT或临床上有脑干受压的证据。③心律失常。8.急性细菌性脑膜炎①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上脑水肿的证据。③尽管使用抗生素，但是神经系统症状继续恶化。④癫痫。⑤休克。⑥肺浸润。2、什么样的患者应该住进NICU?9.脑脓肿①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上发现多处病灶。③癫痫。10.病毒性脑炎①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②CT上出现脑水肿的证据。③癫痫。11.癫痫持续状态①出现嗜睡、昏睡和昏迷。②需要机械通气或气管插管。③静脉注射足量苯妥英钠的情况下仍有发作。④躁动。12.格林巴利综合征①肺活量≤18ml/kg，或下降了50％②呼吸困难。③临床快速进展。④在血浆交换治疗时出现低血压。⑤肺炎、肺脓肿。13.重症肌无力①胆碱能危象。②肌无力危象，伴有神经肌肉衰竭(肺活量≤18ml/kg，或下降了50％)0③球肌无力。3.NICU的基本设备诊断设备监测设备治疗设备诊断设备(一)经颅多普勒(TCD)（二）脑电图（三）诱发电位（四）肌电图(一)经颅多普勒(TCD)主要用于血流速度的监测，在NICU中用于蛛网膜下腔出血后血管痉挛、急性缺血性卒中和脑死亡的判定。（二）脑电图在NICU中脑电图主要用于脑血管病、脑炎、癫痫和脑死亡的监测。在缺血性脑血管病中，监测脑电图可以证实脑血流和缺血的恶化，如果缺血侧出现连续多相波和α/β波减慢或受抑制，提示功能恢复差，相反，无慢波和α波减低者恢复较好。在脑炎诊断中，脑电图是重要的辅助检查指标，尤其是病毒性脑炎，在单纯疤疹病毒脑炎时颞叶出现多相δ波。在癫痫患者，脑电图可以发现癫痫波，指导临床用药。在脑死亡判定中，脑电图出现电位静息是必不可少的指标。（三）诱发电位NICU使用的诱发电位主要是BAEP和SSEP。BAEP可以反映脑干完整性，如果V波异常提示脑干受压。同时，诱发电位也是判定脑死亡的指标。女性，43岁，左外囊出血，生存。动态观察SEP级别降低。图2-1-14A第一天，SEP分级III级，左侧N20消失；图2-1-14B第七天，SEP分级转化为I级，左侧N20出现。监测设备（一）生命指征监测（二）颅内压监测（三）血流动力学和脑氧供监测（四）凝血和纤溶状态监测治疗设备呼吸机除颤仪心电图机输液泵营养鼻饲泵气管插管级气管切开的急救器材一、生命体征的监测二、神经功能的监护三、颅内压的监护（一）体温问题体温增高的原因及其特点◆反应吸收热蛛网膜下腔出血，以物理降温为主◆中枢性高热常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。◆感染抗感染治疗目前临床体温的处理方法◆一般降温◆治疗性低体温一般降温的方法对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫，头部置颅脑降温仪年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块或冰帽必要时口服对乙酰基酚亚低温治疗亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯或者血管内降温仪+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。（一）原理使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环。（二）适应症颅脑损伤及重型颅脑术后心肺复苏后颅内感染患者低温麻醉亚低温高热惊厥其他（三）低温治疗的时间和治疗窗口脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。国际复苏联合会（ILCOR）基于目前的证据,提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12～24小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗48－72小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。四、实施方案四个明确的步骤——病员的纳入和排除亚低温的诱导亚低温的维持复温观察观察病人的意识，瞳孔，生命体征。临床常用药物为：卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+NS250ml冬眠I号（氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶）冬眠II号（海德琴，异丙嗪，哌替啶）依据病人体温降低情况，血压，脉搏，肌肉松弛程度决定给药速度，当体温降至亚低温水平，肌肉松弛时，可适当减少用量减慢速度。亚低温的诱导及维持血管内降温血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内；降温效果迅速，但实施技术复杂，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。控制台/显示屏盐水袋冷却/加热器蠕动泵冷却剂槽温度探头接口CoolGard3000CoolGard3000工作流程图盐水袋流速指示器防气阀蠕动泵热交换线圈冷却槽导管冷却泵冷却/加热器患者热交换球囊盐水流入端口流回设备方案:CoolLine®CatheterCanbeusedforupto7days可以持续使用7天-8.5or9.3Fr-.032”导丝guidewire(Seldingertechnique)22cmlong-Duraflo®(Heparin)肝素涂层coated-不透射线Radiopaque-介入包InsertionKit4mm5mm2腔或3腔导管血管内降温CoolGard3000®连接患者中心体温控制和中心静脉插管通路如何工作:静脉血流经每个球囊时被冷却冷却的盐水流入球囊内CooledsalineflowswithinballoonsClosed-loopsystem–nofluidinfusion密封系统-无液体进入到体内复温过早复温有害,推荐缓慢地复温,防止出现反弹性高温加重脑损害。当停止使用降温措施后,机体常能缓慢自然复温。当体温升至36℃时可适当应用些降温措施来保持这一温度,以防止复温后反应性高热。注意补充液体，防止复温后低血压的出现。并发症亚低温疗法的保护效果明确,但治疗过程中也可能产生一些并发症,主要包括:呼吸道感染、心律失常、凝血功能障碍、高血糖、电解质紊乱等。因此,亚低温治疗期间,对患者的密切监护尤为重要,加强防止并发症。（二）、循环功能监护1、心率、心律、心电波形监护①中枢性心率改变：心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。2、中心静脉压监护正常值为8~12mmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。特别脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度（三）血压的监护⑴血压过高(18.7/12kpa或140/90mmHg).①原发性高血压：选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；②颅内高压导致高血压：③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高⑵血压过低(10.7/6.67kpa或80/50mmHg)①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损(四）呼吸功能的监护导致神经内科病人呼吸功能紊乱的病变有：下丘脑脑干等与呼吸中枢有关的部位。继发性肺部感染呼吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率、潮气量血氧分析⑴呼吸过快当呼吸30次/分，则为呼吸过快。神经内科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。⑵呼吸过慢当呼吸10次/分时，则为呼吸过慢。在神经内科病人中出现呼吸过慢多见于脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。⑶病理性呼吸病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主（二）神经功能的监护主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。一、意识障碍的监护定向力感知力思维情感行为记忆力自身刺激应答反应能力外界刺激高级神经活动意识？嗜睡意识模糊谵妄状态大脑皮质皮质下结构脑干网状上行激活系统昏迷昏睡意识障碍？特殊类型的意识障碍：去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作，瞳孔光发射和角膜反射存在。无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。意识障碍特殊类型的意识障碍：闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒。持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。意识障碍昏睡模糊轻度昏迷中度昏迷深度昏迷嗜睡病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，刺激停