角膜塑形镜验配及相关问题处理

2015-6-71角膜塑形镜的验配及相关问题处理四川大学华西医院杨必庆军四川大学华西医院眼科杨必角膜塑形术角膜塑形术是使用逆几何设计的硬性高透氧性接触镜重塑角膜形态，使角膜中央曲率变得平坦，暂时性降低近视度数，增进视力的方法，一般为夜间配戴这种方法可以用来取代框架眼镜、屈光手术和日戴隐形眼镜四弧设计OK镜的结构四弧设计的OK镜共同点包括：中央基弧（BC）、反转弧（RC）、定位弧（AC）、周边弧（PC）弧段名称部位特点作用基弧（BC）中央部直径约6mm，比对应角膜区域平坦压平角膜前表面，戴上OK镜后，使眼球呈正视状态反转弧（RC）近周边部宽约1.0mm，比BC陡峭使泪液聚集，促进中央部镜片对角膜表面的压平作用定位弧（AC）远周边部宽约1.0mm贴近角膜，起镜片的固定作用周边弧（PC）周边部镜片边缘翘起引导泪液进入镜片与角膜之间四弧设计OK镜的结构OK镜的作用原理挤压泪膜作用在相对密闭的孔隙里，角膜与塑形镜之间的泪膜分布不一致，中央薄，中周边厚，加上眼睑的挤压，在中央部产生正压而中周部产生负压，“推-吸”作用造成角膜塑形效果角膜中央部变薄，中周部变厚，后表面不变，前房深度不变组织学改变：角膜上皮由中央向中周部移行基弧区角膜上皮细胞层数减少，翼状细胞扁平化反转弧区角膜上皮细胞层数增加角膜塑形术后角膜的变化2015-6-72角膜上皮组织重新分布中周部中央中周部戴角膜塑形镜前角膜上皮组织重新分布中周部中央中周部戴角膜塑形镜4小时后角膜上皮组织重新分布中周部中央中周部戴角膜塑形镜8小时后角膜上皮组织重新分布中央中周部中周部戴角膜塑形镜14天后角膜塑形术的临床效果快速出现角膜地形改变第10天后屈光效果稳定第10天起白天反弹很少AlharbiandSwarbrickFDA研究–返回到基准线角膜在30天内返回，大部分在4-10天2015-6-73角膜塑形镜矫正近视的特点唯一获得清晰裸眼视力的非手术矫正方法可减低一定量的近视具有控制近视发展的可能无特殊的年龄限制停戴后角膜可恢复原形专家共识——适应症和配戴者选择基本条件角膜形态从中央到周边，逐渐平坦，e值较大正常大小瞳孔能够理解角膜塑形镜的作用机制，并有非常好的依从性，能依照医嘱按时复查并按时更换镜片的患者可适合于近视度数发展较快的少年儿童，但未成年儿童需要有家长监护，并确定具备自理能力。年龄过小（8岁）儿童如有特殊需求，由医师酌情考虑并增加对安全的监控非适应症所有接触镜配戴禁忌眼部或全身性疾患，独眼者慎选无法理解角膜塑形镜的局限和可逆性近视情况和角膜形态不符号前述适应症的，同时期望值过高超出角膜塑形镜的治疗范围敏感度过高的患者依从性差，不能按时复查，不认真按照验配师的嘱咐认真护理、清洁镜片和更换镜片的患者专家共识——适应症和配戴者选择基本条件验配流程配前检查计算基弧BC诊断性试戴，调整RC弧和AC弧确定镜片直径镜片屈光力：戴镜验光处方，定制复诊配前检查咨询，了解基本情况同意治疗并签署“同意书”验光角膜地形图泪液层分析裂隙灯显微镜，眼底检查，眼压，眼轴地形图的重要性筛除圆锥角膜离心率，角膜各点曲率，角膜直径估计治疗效果比较治疗后角膜表面变化确保矫正发生在角膜中央偏心意味对视力负面影响2015-6-74计算基弧BC=平坦K-目标降幅-Jesson因子如：平坦K为44.0D，目标降幅为-4.00D，则基弧BC=44.0-4.00-0.50=39.50D诊断性试戴选择试戴片：根据角膜曲率或厂商设计软件动态配适：中心定位移动度静态配适（荧光素染色）镜片直径测量角膜直径，即HVID通常，镜片直径=角膜直径-1.0mm常见角膜地形图改变复诊配戴第二天早上至医院检查后摘镜询问自觉症状，裂隙灯下检查戴镜状态，视力，剩余屈光度，角膜地形图等一般：戴镜第一周，第一个月，第二个月，第三个月，第六个月OK镜配戴的常见问题镜片配适不良视觉功能性异常器质性不良反应2015-6-75镜片配适不良镜片偏位拱顶中央岛镜片下方偏位镜片下方偏位刚戴镜时出现轻度下方移位不需要处理，眨眼后镜片能回到中心即可常见原因：镜片配适偏紧，镜片AC弧过陡解决方法：AC弧放平0.50D减少镜片重量，如将中心厚度从0.23mm减至0.19mm镜片上方偏位常见原因：镜片配适偏松、上眼睑睑压强、高度角膜散光解决方法：将AC弧收紧0.50D增加镜片中心厚度0.03-0.05mm薄化镜片边缘或考虑棱镜稳定设计增加镜片总直径ToricOK镜镜片上方偏位ToricOK镜2015-6-76镜片侧方偏位镜片侧方偏位常见原因：角膜逆规散光、角膜地形图显示鼻侧和颞侧曲率明显差异解决方法：加宽AC弧增加第二个AC弧增加镜片直径ToricOK镜拱顶镜片过紧，挟持角膜，使镜片中央区不接触角膜，荧光素染色显像可见中央光学区因多量染色泪液存留而呈现亮区拱顶常见原因：镜片矢高过大，可能是AC弧或RC弧过陡镜片的矢高，为镜片的内曲面几何中心到边缘弦线的垂直距离拱顶解决方法：降低镜片矢深放平AC弧放平RC弧中央岛出现中央岛将严重影响裸眼视力，甚至导致治疗失败2015-6-77中央岛常见原因：多见于矢高较大，过紧配适，使角膜中央区拱起变形；角膜曲率较大（FK45.0D）时，配戴OK镜初期可能会出现解决方法：降低镜片矢高放平AC弧放平RC弧使BC进一步平坦化视觉功能性异常早期视力波动治疗效果欠佳效果维持时间短重影或眩光早期视力波动原因：矫正初期，角膜塑形效果未达到目标降度，日间屈光度出现回退临床表现晨起裸眼视力正常，至下午或傍晚视力逐渐有所下降随着治疗时间延长，裸眼视力渐稳定，达到白天不戴镜早期视力波动处理原则：如果目标矫正度数较高，达到正常裸眼视力所需时间较长，可在日间配戴低度数框架眼镜或日抛软镜，直至日间裸眼视力达到正常如果角膜塑形形态稳定后，裸眼视力仍不能达到正常，则将BC进一步放平治疗效果欠佳近视矫正未出现预期的效果。如一例-3.00D近视，配戴OK镜一个月后近视仅降低了-1.00D，且后续无变化常见原因：角膜生物力学泪液质量不佳配适不良，如矢高过高角膜K值过平角膜e值较小镜片沉淀、污损、变形判断配适状态，有问题则调整镜片如配适良好，角膜无任何不良反应，可观察至少2-3周塑形效果稳定，角膜形态无进一步改变时，可进一步放平BC镜片变形污损者更换镜片角膜K值过平或e值太小的患者塑形效果差治疗效果欠佳2015-6-78效果维持时间短期望的裸眼视力不能维持较长时间常见原因：近视度数较高瞳孔直径大镜片矢高过高镜片变形、污损效果维持时间短解决方法：调整镜片改日戴镜片使用寿命1年，到期应及时更换镜片并非100%成功配戴重影或眩光常见原因：镜片偏位，瞳孔区出现两种相差较远的屈光状态也可发生于近视度数较高眼的配戴初期治疗区直径与瞳孔范围不一致，如治疗区直径小于瞳孔直径处理方法：镜片偏位则调整镜片配适高度数眼配戴初期出现重影，若配适定位居中，可坚持戴镜至治疗目标时症状缓解瞳孔较大的患者，可将镜片光学区直径增大重影或眩光器质性不良反应角膜异常角膜染色镜片固着或压痕角膜隐窝浸润性角膜炎感染性角膜炎其他：同一般角膜接触镜角膜染色原因机械损伤配适不良镜片粘附镜片污损护理液相关缺氧相关2015-6-79角膜染色分级：0级：角膜上皮无点状染色，或在细致检查下仅见数个点状染色者Ⅰ级：有轻微划损，或散在点状染色稍多者Ⅱ级：角膜点状染色较密分布，伴有轻度不适Ⅲ级：有小片的上皮缺损，刺激症状较明显Ⅳ级：有较大片的上皮缺损，刺激症状重者塑形镜配戴者出现的角膜上皮损伤发生率较高，但程度多为轻度发生的染色的部位多为中央区，其次为下方及鼻颞侧角膜染色处理原则：对因治疗轻度不需处理，摘镜后数小时回复Ⅱ级以上角膜染色需停戴局部使用上皮生长因子局部使用抗生素加强护理操作必要时更换镜片镜片固着或者压痕常见原因：配适过紧镜片偏位夜间泪液不足临床表现无症状或者轻度刺激症晨起摘镜困难角膜或者结膜出现压痕相应部位荧光素染色镜片固着或者压痕处理原则：镜片配适过紧者，调整镜片配适泪液过少者适当补充润眼液指导配戴者晨起摘镜前滴用润眼液，推动镜片后取镜镜片固着或者压痕戴镜后镜片下多量微小气泡存在，常见于镜片的基弧区和反转弧区，眨眼时气泡不易排出，摘镜后该部位角膜上皮呈多量的圆形凹窝，称为角膜上皮隐窝角膜隐窝（Dimpleveiling）2015-6-710角膜隐窝（Dimpleveiling）常见原因：镜片矢高太高镜片直径太大镜片AC弧或RC弧过陡戴镜时镜片与角膜之间孔隙有气体进入处理原则：规范配戴方法，戴镜前在镜片内表面滴润眼液，戴镜时将镜子平放于桌面，低头戴镜片可防止镜片下气泡的进入如有镜片矢高过高者，可放松AC弧或RC弧角膜隐窝（Dimpleveiling）