分叉病变的PCI治疗-精品

分叉病变的PCI治疗李伟杰第四军医大学西京医院心脏内科分叉病变治疗存在问题•斑块的移位和病变的弹性回缩•尚无理想术式•目前术式操作过程复杂且并发症的发生率高•分叉病变支架植入术后在狭窄率高•分叉病变的支架内再狭窄病变治疗困难一个好还是两个好？如果选２个，应该采取何种策略?策略选择的根据简单化vs复杂化循证结果vs个人喜好并发症率(MI/thrombosis)分叉病变介入治疗-关注热点分叉病变边支闭塞风险评估低高边支无严重狭窄供血范围小Provisional策路真分叉病变边支严重狭窄供血范围大双支架技术挤压支架裙裤支架对吻扩张结束主支支架边支狭窄〉75%或FFR〈75%边支球囊扩张或支架否对吻扩张分叉病变治疗策略主支支架后边支发生闭塞的原因Pre-treatmentAfterstentingPlaqueshifting(“Snow-plow”)OstialspasmorSide-branchcompromisebystentmaterialDissectionofplaqueatoriginofside-branchDissectionflapatmainarteryobstructingoriginofside-branchAttimes,thesidebranchcouldbecompromisedbythrombustoo主支支架后边支闭塞发生率导引导管的选择原则1：大腔6F大腔导管内径为0.067英寸，能满足2.5mm和2.5mm球囊、2.5mm和3.0mm球囊以及2.5mm支架和3.0mm球囊同时推送的要求。但球囊和支架推送困难，注射造影剂费力，成像效果差，增加操作的难度。因此，最好选用7F以上导引导管，尤其是在需要同时释放两个支架时。导引导管的选择•原则2：支撑力好导引导管支撑力好是分叉病变PCI成功与否的关键。应选择各种被动性导引导管来满足支撑力的需要。对于前降支—对角支、回旋支—钝缘支病变，可以选用XB、EBU、BL和AL2等型号导引导管。对于右冠状动脉远端分叉处病变可以选用XBRCA、AL1、IR和AR等型号导引导管。导丝的选择和操作注意事项操控性好•应首先将导丝放入较难进的分支，第二根导丝进入易进的分支，且减少导丝的旋转，避免两导丝的相互缠绕。•边支保护导丝避免使用亲水涂层的超滑导丝，可能会出现退出导丝时亲水涂层的脱落。交换导丝操作注意事项边支是否放置保护导丝取决边支大小、有无病变和成角等因素。后撤边支导丝时易引起导引导管的深置和主支导丝的前移，应注意。导丝进入边支或主干时有阻力，应后退导丝重新放置。导丝远端U形塑形有助于导丝进入主干内。边支导丝穿越位置的影响对吻球囊扩张技术要领选择通过性良好的球囊，最好使用新球囊，先放置边支球囊，后放置主干球囊。主支球囊与支架大小相符，边支球囊不宜过大，两球囊到位后，其近端不一定在一个水平，但重叠部分应在主干支架范围内。同时加压或主干球囊打起后边支球囊再加压，防止边支球囊滑脱。主支球囊偏小主支球囊适中主支球囊大小影响Kissing效果对吻球囊扩张技术要领同时减压可避免分叉处斑块的偏移。后撤球囊时一定要注意导引导管的位置，应稍后撤导引导管，撤球囊动作要慢，避免导引导管深置，损伤冠脉开口。后撤球囊时应先后撤主干球囊，后撤出边支球囊。对吻球囊扩张技术要领球囊推送困难原因•两根导丝相互缠绕•后送入的球囊顶在前一球囊或支架的导丝引出处•导丝在支架的网眼外•扩张后的球囊头端外径太大Stent+PTCA分叉病变PCI术式Stent+stent(“Tstenting”)Stent+stent(“Culotte”)12Stent+stent(“Crush”)21边支扩张后Kissing扩张后如条件许可应尽可能做最后Kissing扩张单支架技术T支架及改良T支架优点：技术容易完成。缺点:大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。先在主干植入支架，仅在必需时通过该支架的网眼植入分支血管支架ProvisionalT型支架植入术改良T支架kissing扩张后主支支架边支扩张边支支架裙裤支架（culottesstent）优点:适合于任何角度的分叉病变，并提供完美的分支开口覆盖。缺点:分叉病变近段双层支架重叠，金属密度高。挤压支架（crushstent)优点:可以保证分支的立刻开通，可以完全覆盖分支开口。缺点:由于有2层支架金属，导丝和球囊再次通过较困难，操作复杂，支架贴壁不良。CrushstentingY、V型支架植入对吻支架植入术术式选择分支血管大小与分布区域分支血管开口病变与病变程度分支与主支成角程度主干单支架技术边支单支架ProvisionalT型支架植入术Culotte支架术GC:EBU3.5GW:Runthrough,Rinato2.5X15mmPartner8s10atm2.0X20mmSprinter8s12atm2.5X13mmFirebird8s14atmfinalkissingFinalresults6monthslaterCAGresultsCulotte支架术CrushstentingCrushstentingV型支架技术分叉病变PCI的几个思考“Whatyousee”isNOT“Whatitis”眼见为实？0%5%10%15%20%Cumulative%death,MI,TVF0369Follow-uptime(months)ComplexSimpleBBC1:PRIMARYENDPOINTComplex250218214208Simple250241234227p=0.009简单为是！BBC1:TargetvesselfailureComplexSimpleNo.patients18(7.2%)14(5.6%)ImmediateCABG2(0.8%)0InpatientCABG1(0.4%)0Stentthrombosis(ARCdefinite)5(2.0%)1(0.4%)Revascularisation(restenosis)912Revascularisation(distantlesion)11有压迫就有反抗！好看≠好用