单病种与临床路径

江铜集团（铅山）医院医务科杨晓琴**指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。*20世纪80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。**在时间上，世界性地有过4个阶段：*第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径*第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用*第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国*第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。欧洲路径协会(EPH)做的一份调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％－40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％－15％；奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰为6％一10％德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞士为1％一5％。**.*1996年我国大陆医院开始引入临床路径的理念，但当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。*直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在逐渐增多。*并将临床路径应用于医疗质量管理，经过10余年的探索，积累了一些经验。*通过文献查阅得到以下结果：*从2003年至2009年，有文献报道的实施临床路径的医院约有162家，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。*除港澳台外，我国大陆的31个省市、自治区和直辖市，只有内蒙古、西藏、海南、青海和贵州没有查阅到相关数据资料，其它省市都有部分医院实施临床路径，即实施临床路径的省份占到83.87%，未实施的占到16.13%。**医保面的迅速覆盖*医疗费用急速上涨*付费方式的变革（解决以药养医、加快医保覆盖、推进公立医院改革）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准评审要点4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4．4．1．1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。【Ｃ】1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4．有指定的部门负责上述工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。三级综合医院评审标准实施细则提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。10实施CP的目的与现实意义控制医疗成本：CP为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。11促进质量持续改进：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。12**首先要在单病种诊疗规范的基础上，对每一病例进行疾病病种、病情程度、治疗方法、平均住院日和医疗费用标准化的医疗质量管理、控制和评价。建立适合的临床路径。*（1）路径制定*结合医院类别、城市收入状况等客观因素，对治疗、检验、用药、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估，制定相对固定的路径内容。（2）标准化医嘱*所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本、必要、常规的医嘱。同时，设定套装检验单。将病种在规定时间所要做的检验项目一并输入电脑，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。**对临床路径质量评价法根据疾病及其合并症、并发症的治疗效果和管理方案，建立以病种治疗转归、平均住院日、医疗费用、患者满意度为主的医疗质量评价指标体系和计算机管理系统，采用逐个病例与同种疾病标准对照比较。进行医疗诊断、治疗质量、医疗费用消耗和工作效率的综合评价。在此基础上，进入临床路径管理的病种的数量和质量加以评估，一方面通过单个病例的评价统计分析对医院各科室进行评价；另一方面可进行病种、病情严重程度以及医疗费用消耗的病种质量评价。手术患者的临床路径实施效果评价：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。*医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医疗质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案单病种质量与费用管理TextTextTextTextText(1)医院领导的观念转变是关键(3)领导体系的完善和专职机构的设立是保障(4)以医疗质量为中心的制度建设是基础(8)合理的病人分流保障连续性医疗是降低控制费用的有效途径(7)科学的评价和有效的激励机制是动力(6)动态的质量监督机制是质量提高的保障(5)科学地成本测算与合理的费用标准制定是中心环节(2)医疗保险支付方式的改变和医疗市场的压力是费用控制的动力主要影响因素和关键环节**行为的规范——努力减少“十”逐步趋向“一”。*沟通的完善——尊重别人同时获得别人的尊重，获得社会对我们行业的尊重，保证国家的医保方案能够有效的顺利实施。*合理的使用资源——保护患者，保护医生，提供患者最大的安全。*尽可能的减轻医护人员的负担，方便操作。**改变诊疗习惯——现在我们是在做写的程序，在做的过程中再不断的写完善这一程序。通过几个来回和程序的严格执行，会逐渐改变我们原有的思维模式和诊疗习惯。*通过长期的坚持和训练，也许我们会养成一种新的习惯。到那个时候我们的整个医疗、服务、管理水平就会上一个大的台阶，就会赢得政府、社会和患者的进一步好评，在解决看病的问题上树立起行业的新形象。*总的说来，临床路径实施可以使多方受益*对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症。*对住院医师而言可以得到临床训练，更快的掌握诊疗流程和规范。*对护理人员而言可预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。*对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担。*随着我国卫生服务水平不断提高和医疗保险制度的推行，临床路径必将得到广泛的认识和推广。*希望我们的工作能有益于医院和医护人员的健康发展。*