孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理

孕妇甲状腺疾病对胎儿影响的咨询与处理湖南省妇幼保健院游一平•（一）概述•（二）妊娠期孕妇甲状腺功能•（三）妊娠期甲亢•（四）妊娠期甲减•（五）甲状腺疾病孕期筛查内容•1.育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有关•2.妊娠期甲状腺功能异常的发病率•妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖尿病（一）概述•3.甲状腺自身抗体•TRAb:促甲状腺激素(TSH)受体抗体.•兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)•封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb）orTSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）•TGAb（thyroglobulinantibody）:甲状腺球蛋白抗体•TPOAb（thyroidperoxidaseantibody）：甲状腺过氧化物酶抗体•4甲状腺疾病分类•妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）•妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）•产后甲状腺炎（二）妊娠期孕妇甲状腺功能1.妊娠期母体甲状腺功能的调节•（1）正反馈TRH、T4、TBG负反馈TSH、T3•（2）TBG对妊娠期TH水平的影响•（3）HCG对妊娠期TH水平的影响2.母亲甲状腺功能与妊娠•胎儿与母体的甲状腺功能密切相关•胎儿发育依赖母体T4，尤早孕期完全依赖母体T4•影响母体甲状腺功能的药物也影响胎儿的甲状腺•甲状腺自身抗体可增加早期流产率•甲状腺自身抗体通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能•未控制的甲亢/甲减与不良妊娠结局相关•自身免疫性甲状腺疾病妊娠期减轻，产后加重3.不同孕周甲状腺功能的变化•①甲状腺素结合球蛋白（TBG）↑•②TT4↑、TT3↑•③FT3和FT4：一般在正常范围，早孕期轻度上升，妊娠末期轻度下降。•④促甲状腺激素，早孕期下降，随hCG的增加达最高值时，TSH下降达最低值4.胎盘对甲状腺功能物质的通透性药物胎盘通透性碘及放射碘++++TRH++++抗甲状腺药物+++甲状腺自身抗体+++T4+TSH-T3-5.甲状腺激素对胎儿生长发育的作用•对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑•来源于母体的少量T4可以防止产前克丁病•抗甲状腺抗体能通过胎盘（母体抗体水平高时）•先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功能）•先天性甲低•出生后，冷空气刺激TSH骤然大量分泌，导致血清T4T3进行性升高，产后24～36小时达到高峰，先天性甲低不能发生此变化（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（hyperthyrodism）1.妊娠对甲亢的影响•孕妇甲状腺体积比非孕期增大30～40％，妊娠期代谢增加，对甲亢的诊断带来一定困难•妊娠期免疫抑制加强，病情可能有所缓解•产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重•甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢危象。2.甲亢对妊娠的影响•1.轻症或治疗能控制者：对妊娠影响不大•2.重症或治疗不能控制者对母儿影响：•流产，早产•FGR、胎死宫内、死产、新生儿病率•胎儿甲减、甲亢•妊娠高血压疾病。2.甲亢对妊娠的影响•⑷甲状腺自身抗体•TRAb中TSI(LATS)为IgG，易过胎盘，进入胎儿，刺激胎儿甲状腺，T4、T3增加-胎儿甲亢•TBII抑制T3、T4产生，过胎盘-胎儿甲减•⑸抗甲状腺药物（ATD）过胎盘，抑制T3/T4产生-胎儿甲减甲亢（GD）的诊断：•生化诊断•正常甲功：TSH正常，fT4正常•亚临床甲亢：TSH↓，fT4正常•临床甲亢：TSH↓，fT4↑•TRAb：未经治疗的GD者阳性率达80～100％（四）妊娠期甲状腺功能减退症（hypothyroidism）•1.妊娠甲减的诊断•⑴妊娠伴甲减•妊娠前确诊甲减•妊娠期初诊甲减•⑵妊娠期甲减•①临床甲减：TSH*升高TT4/FT4下降•②亚临床甲减:TSH*升高TT4/FT4正常1.妊娠甲减的诊断③低T4血症：TSH*正常TT4/FT4↓低T4血症的诊断：TSH*正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）1.妊娠甲减的诊断TPOAb阳性:原发性甲减可能与甲状腺自身免疫损害有关，许多患者存在高滴度的TGAb和TPOAb，TSH*的正常值范围AACE（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,2002）建议采用的新的TSH参考值上限正常人群：3.0mIU/L妊娠或准备妊娠妇女：2.5mIU/L学者提出：2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限2.甲减与妊娠结局（1）妊娠期TSH升高与儿童智商的关系（2）TSH升高与不良妊娠结局：胎儿死亡率增高（3）TSH升高与其它不良妊娠结局3.亚临床甲减与妊娠结局亚临床甲减的人群发病率为2.3%.亚临床甲减的母儿结局不良：早产、胎盘早剥新生儿NICURDS治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局？4.TPO-Ab与妊娠丢失:荟萃分析(13studies)甲减和甲亢均可导致流产治疗后可逆转1.Adaptedfrom:KPoppeandDGlinoer.HumReproUpdate.2003;149-161.Detailsforstudyreferencescanbefoundinthisarticle.0.01.02.03.04.05.06.07.012345678910111213Study%MiscarriageRatio(Ab+/Ab-)•荟萃分析•甲状腺自身免疫(thyroidautoimmunity,TAI)与流产的关系•PoppeandGlinoer,2003•单纯TAI(甲状腺功能正常)可增加流产率•抗体(+)组比抗体(-)组的流产风险高1.7–6.5倍5.TPO-Ab与产后甲状腺炎(PPT)•（1）PPT:•产后1年内发生的甲状腺炎•发病率7.5%(1.1–16.7%)•25%将最终发展为永久性甲减•（2）PPT可表现为•甲减•甲亢•甲亢后甲减1.AStagnaro-Green.JClinEndoMetabol2002;4042-4047.2.AStagnaro-GreenandDGlinoer.BestPractice&ResearchClinicalEndocrinology&Metabolism2004;18:303-316.3.SBNohretal.JClinEndoMetabol.2000;85:3191-3198PPT的类型HypothyroidaloneHyperthyroidaloneHyperthyroid,thenhypothyroid25%甲亢后甲减35%甲亢43%甲减5.TPO-Ab与产后甲状腺炎(PPT）•（3）PPT与TPO-Ab密切相关•TPO-Ab的人群阳性率为9.7%•早孕期TPO-Ab(+)者PPT的风险为约50%.•晚孕期TPO-Ab持续(+)者PPT的风险80%.•TPO-Ab滴度与PPT的发生、种类及程度相关3•高滴度:甲减/甲亢后甲减•低滴度：甲亢，甲功正常（五）关于甲状腺疾病的孕期筛查1.孕期筛查甲减的理论依据•人群（esp女性）发病率高•症状不典型•甲减/亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关•TPO-Ab与甲减及不良妊娠结局有关•治疗后可改善妊娠结局•故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查2.有关筛查的争议普查VS高危人群筛查高危人群孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除，产后甲状腺炎史；甲状腺肿物的孕妇甲状腺抗体阳性的孕妇TPO-Ab(+)自身免疫性甲状腺疾病的家族史孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减•高危人群•I型糖尿病•其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎干燥综合征•可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史•有不孕症、流产、早产史孕妇•高危人群•筛查的时机与方法•时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以上高危妇女进行血清学筛查•方法：TSH、fT3、fT4•碘缺乏地区要在孕前和孕期妇女中增加膳食中碘含量3.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)AmericanThyroidAssociation(ATA)TheEndocrineSociety“…wefavorroutinescreeningfor…pregnantwomenandthosecontemplatingpregnancy.”“Wealsostronglyagreewithanaggressiveapproachtocase-findinginpatientspresentingwithsymptomsand/orsignsthatsuggestthepossibilityofthyroiddysfunction.”1.HGharibetal.JClinEndoMetabol2005;90:581-585.建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查USNationalAcademyofClinicalBiochemistry(NACB)•孕前或早孕期通过TSH和TPO-Ab筛查甲减，对于发现轻度的甲减(TSH4.0mIU/L)和评估产后甲状腺炎的发生（TPO-Ab升高)很重要•早孕期高滴度的TPO-Ab是产后甲状腺炎的高危因素•用LT-4治疗甲减的患者应每3个约评估一次甲状腺功能（血清TSH）….Adaptedfrom:DemersLM,SpencerCA.Thyroid2003:13:11.孕妇甲功测定的建议孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考）测定血清TSH和TPO-AbTSH4µIU/mL不考虑TPO-Ab1.Adaptedfrom:DGlinoerandFDelange.Thyroid2000;10:871-8870,and2.AStagnaro-Green.JClinEndoMtabol.2002;4042-4047TSH正常TPO-Ab（－）观察TPO-Ab（＋）TSH2µIU/mL不治疗孕6月时复查TSH产后监测（6、9月复查TSH）2TPO-Ab（＋）TSH2-4µIU/mL测定FT4如果正常低限考虑L-T4治疗产后监测(6、9月复查TSH)2测定FT4甲状腺超声L-T4治疗产后监测总结•育龄妇女甲状腺功能异常常见.•母亲正常的甲状腺功能对母儿的健康很重要.•甲状腺功能异常可导致不良妊娠结局.•还需要进一步的研究证实甲减与不良妊娠结局两者之间的因果关系，以及评估干预的疗效.•孕妇甲减进行筛查可能改善妊娠结局•人群的普查还有争议，但对于高危人群进行筛查是恰当的.谢谢！