糖尿病(diabetes mellitus)

糖尿病（diabetesmellitus）一、概述糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性损害、功能减退及衰竭。可发生严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷。糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合症。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血循环到达全身各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，这整个过程中任一环节发生异常均可导致糖尿病。二、糖尿病分类1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）其他类型糖尿病胰岛β细胞功能的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物或化学品所致感染不常见的免疫介导DM其他三、病因与发病机制1型糖尿病环境因素↓诱发因素遗传易感性→自身免疫反应→自身抗体→β细胞功能损伤至衰竭→DM2型糖尿病环境因素↓遗传易感性→IR及分泌缺陷→IGT/IFG→DM胰岛素抵抗(IR)胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生（HGP）、刺激内脏组织（肝和胃肠道）对葡萄糖的摄取以及外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。β细胞功能缺陷胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常IVGTT第一时相胰岛素分泌减弱或消失OGTT早期胰岛素分泌延迟、减弱或消失胰岛素脉冲式分泌减弱胰岛素分泌第一时相胰岛素分泌早时相胰岛素分泌静脉高糖刺激0-10min口服葡萄糖0-30minAndreaCaumoandLivioLuzi.AmJPhysiolEndocrinolMetab2004;287:371-385.时间（分）时间（分）胰岛素浓度(pmol/l)胰岛素浓度(pmol/l)正常正常第一时相早时相10AdaptedfromDeFronzoRA.MedClinNAm2004;88:787–835.2型糖尿病是一种进展性疾病预防治疗–1010+年诊断大血管并发症微血管并发症0IFG/IGT2型糖尿病血糖b-细胞功能胰岛素抵抗IFG:空腹糖调节受损IGT:糖耐量异常在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和b-细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常胰腺b-细胞胰岛素抵抗高血糖胰岛b-细胞去颗粒化减少胰岛素含量脂肪组织降低GLUT4活性减少葡萄糖活性，脂溶解增加+-血浆胰岛素低增加葡萄糖生成血浆FFATGTG抵抗素TNF葡萄糖毒性(glucotoxicity)在糖尿病发生发展过程中所出现的高血糖可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能。脂毒性（lipotoxicity)在糖尿病发生发展过程中所出现的脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛β细胞功能。血FFA↑及非脂肪细胞（主要是肌肉、肝脏和胰岛β细胞）内脂质含量过多可通过多种途径导致对胰岛素的敏感性↓、促进β细胞凋亡及分泌胰岛素功能↓。四、临床表现多饮、多尿、多食、消瘦（三多一少）各种并发症表现反应性低血糖1型DM2型DM病因自身免疫反应遗传＋环境因素发病年龄多见于青少年多见于成人肥胖少见多见起病急慢症状三多一少明显不典型自发酮症多见少见胰岛功能insulin分泌不足IR+分泌缺陷自身抗体阳性阴性药物治疗无效有效胰岛素治疗有效有效青年人中的成年发病型糖尿病MODY一组高度异质性的单基因遗传病。有三代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；发病年龄小于25岁；无酮症倾向，至少5年内不需要胰岛素治疗。线粒体基因突变糖尿病母系遗传；发病早，β细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；身材多消瘦；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现。五、并发症㈠急性代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷㈡感染㈢慢性并发症1.大血管病变大、中动脉粥样硬化，主要侵犯主A，冠状A，脑A，肾A，肢体外周A，导致器官或组织供血不足,引起冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化。2.微血管病变糖尿病肾病分五期：Ⅰ期：肾脏增大，肾小球入球小A扩张,肾小球内压↑,肾小球滤过率(GFR)↑↑Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）呈间歇性增高,GFR↑Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，UAER持续在20～200ug/min,GFR↑或正常Ⅳ期：临床肾病，UAER＞200ug/min，尿白蛋白排出量＞300mg/24h,尿蛋白＞0.5g/24h,GFR↓Ⅴ期：尿毒症，血BUN↑Cr↑糖尿病性视网膜病变Ⅰ期：微血管瘤，出血点Ⅱ期：出现硬性渗出Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出背景性视网膜病变Ⅳ期：新生血管形成,玻璃体积血Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离，失明增殖性视网膜病变3．神经病变周围神经病变自主神经病变4．糖尿病足5．眼部病变：白内障、青光眼、黄斑病六、实验室检查1．尿糖测定2．血糖测定3．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）在清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5～10分钟内饮完，测定空服及服糖后30’、60’、120’、180’静脉血浆葡萄糖水平。定性＋～定量24h尿糖＜0.9g4.糖化血红蛋白（HbA1C）和糖化血浆白蛋白。HbA1C反应近2～3个月总的血糖水平果糖胺（FA)反应近2～3周总的血糖水平5.胰岛β细胞功能检查胰岛素释放试验正常人空腹基础血浆胰岛素为5～20mU/L,口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值5～10倍，3～4小时恢复到基础水平C肽释放试验:方法同上6.其他TG、TC、HDL、BUN、Cr、血酮体、电解质、CO2CP、ALT、AST、ALP、γGT7.GAD抗体、ICA、IAA、IA–2抗体七、诊断和鉴别诊断㈠DM诊断标准：FPG≥7.0mmol/l或OGTT2hPG≥11.1mmol/l或随机血糖≥11.1mmol/l症状不典型者需重复一次IFG诊断标准：FPG6.1～6.9mmol/lIGT诊断标准:OGTT2hPG7.8～11.0mmol/l其他原因所致的血糖升高：甲亢、肝病、应激状态、肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤影响糖耐量的药物:噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药八、治疗目的：降低血糖至正常或接近正常，纠正代谢紊乱，消除症状，防止或延缓并发症。综合治疗：医学营养治疗，运动疗法，药物治疗，血糖监测和糖尿病教育。（一）医学营养治疗总热量:理想体重kg＝身高（cm）－105休息状态25～30kcal/kg/d轻体力劳动30～35kcal/kg/d中体力劳动35～40kcal/kg/d重体力劳动＞40kcal/kg/d碳水化合物50～60％1g产热量4kcal蛋白质15％1g产热量4kcal脂肪25～30％1g产热量9kcal三餐分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦者酌情增加，肥胖者酌减。举例：理想体重kg＝165（cm）－105=60热量=60×30=1800kcal/d碳水化合物1800×60%=1080kcal270g蛋白质1800×15％=270kcal67.5g脂肪1800×25％=450kcal50g三餐分配：1/5，2/5，2/5（二）体育锻炼规律适时适量（三）口服降糖药1.促胰岛素分泌剂（1）磺脲类：与位于胰岛β细胞膜上的磺脲类药物受体合后，关闭ATP敏感的钾通道，细胞内钾外流减少，细胞膜去极化，开放钙通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌。常用药物：优降糖、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲禁忌证：T1DM、有严重并发症或晚期β细胞功能很差的T2DM、儿童DM、孕妇、哺乳期妇女、围手术期、全胰腺切除术后、对磺脲药过敏副作用：低血糖;体重增加;皮肤过敏;胃肠道反应，肝功能损害;心血管系统（2）格列奈类:作用于胰岛β细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同，改善早相胰岛素分泌，用于控制餐后血糖。瑞格列奈0.5～4mgTID那格列奈60～120mgTID磺脲类药的主要特点名称片剂量剂量范围服药次数作用时间肾排泄mgmg/d次/日h%格列本脲2.5～51.25～201～216～2450格列吡嗪52.5～301～212～2489格列齐特8040～2401～212～2480格列喹酮3030～1801～35格列美脲11～8110～20602．双胍类：改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制肝葡萄糖输出；减肥。常用药物：二甲双胍0.5～1.5g/d，分2～3次服用禁忌证:肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者、慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者；T1DM不宜单独使用；T2DM合并急性代谢紊乱、感染、外伤、手术、孕妇、哺乳期妇女；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者；使用碘造影剂前后副作用：胃肠道反应，皮疹，乳酸性酸中毒3．α葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。常用药物：拜糖平50～100mgTid倍欣0.2～0.4mgTid禁忌证:胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童副作用：胃肠反应、腹胀、腹泻、排气增多4．噻唑烷二酮类：通过激活PPARɤ起作用。增强靶组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织的葡萄糖摄取，进而达到降糖作用。常用药物：文迪雅4～8mgqd艾可拓15～30mgqd禁忌证:T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童副作用：水钠猪留、加重心衰、肝损害（四）胰岛素治疗1．适应症：1型DM；糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症；消耗性疾病；围手术期；妊娠和分娩；2型DM口服降糖药效果不满意者；全胰腺切除者。2．制剂类型动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物短效、中效、长效、预混。各种胰岛素的特点类别制剂皮下注射作用时间（h)开始高峰持续短效普通胰岛素0.52~46~8中效低精蛋白胰岛素1~36~1218~26长效精蛋白锌胰岛素3~814~2428~36速效胰岛素类似物赖脯胰岛素门冬胰岛素15分钟起效，30～60分钟达峰，持续2～5小时长效胰岛素类似物甘精胰岛素地特胰岛素3.治疗原则从小剂量开始,根据血糖调整剂量;模拟生理性胰岛素分泌模式。生理性胰岛素分泌：持续性基础分泌0.5～2u/h和进餐后胰岛素分泌，40～50u/d。从小剂量开始，初始剂量0.5～1.0u/kg.d，逐渐增加剂量，餐前注射速效/短效胰岛素+睡前注射中效/长效胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII,又称胰岛素泵）人工胰黎明现象：夜间血糖控制良好，于黎明一段时间出现高血糖，其机制与皮质醇，生长激素分泌增多有关。Somogyi现象：在夜间曾有低血糖，导致胰岛素拮抗激素分泌增多，继而发生低血糖后的反应性高血糖。DM患者如需静脉点滴葡萄糖，则糖与胰岛素比例为2～4：1。副作用：低血糖；水肿；过敏；脂肪变性。(五）胰升糖素样多肽1（GLP-1)类似物和二肽基肽酶Ⅳ（DPPⅣ）抑制剂刺激胰岛β细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出延缓胃排空改善外周组织对胰岛素的敏感性抑制食欲促进胰岛β细胞增殖，减少凋亡（六）胰腺移植和胰岛细胞移植。（七）糖尿病慢性并发症的治疗（八）糖尿病健康教育（九）病情监测（十）DM合并妊娠的治疗使用胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）DKA是DM急性并发症，也是内科常见急症之一一、诱因1型DM可无明显诱因，2型DM常有明显诱因，如感染、胰岛素治疗中断或减量、停药或减量、饮食不当、手术、创伤、应激状态等。二、病理生理（一）酸中毒（二）严重失水（三）电解质紊乱（四）组织细胞缺氧（五）周围循环衰竭和肾功能障碍（六）中枢神经功能障碍三、临床表现多饮、多尿、恶心、呕吐、呼吸深快，呼气中有烂苹果味，脱水表现，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、严重者昏迷。少数患者表现为腹痛，类似急腹症。四、实验室检查（一）尿尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白尿、管型尿（二）血血糖高，多在300mg/