支气管镜在ICU中的运用

一支气管镜的简介二支气管镜在人工气道建立及管理中的应用三支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用四支气管镜在咯血诊治中的应用五支气管镜在气道异物诊治中的应用contents发展史1897年被称为“气管镜之父”的德国科学家柯连·古斯塔夫斯（Gustavkillian）成功的使用长25cm，直径为0.8cm的食管镜为一名年轻男性从气道内取出骨性异物，从而开创了硬质气管镜插入和对气管进行内窥镜操作的历史先河。一、支气管镜的简介1962年日本人池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术。现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、硬质支气管镜共用我国支气管镜技术起步略晚,但经过几代人的不懈努力已经接近或达到国际先进水平。支气管镜设备和技术的发展使其在呼吸科、重症医学领域发挥着重要的作用。1、硬质支气管镜2.1、纤维支气管镜2.2纤维支气管镜(电视显像系统)3.电子支气管镜主要用于大气道的病变(需要全麻)主要适用于3-4级支气管以上的气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜行气道外病变的活检。（局麻或全麻）支气管镜在ICU中的应用重症医学作为一门多学科交叉，涵盖面宽，但又相对独立的专业，其中呼吸系统的急、危、重症占据了重要内容。自从气管镜运用于临床以来，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中取得巨大进展。近年来被广泛地运用于重症医学中，主要体现在人工气道的建立及管理；明确肺部感染的诊断（病原学）与治疗；加强气道引流、解除肺不张；确定咯血原因及局部止血处理等方面。二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用1967年Murphy报告了成功运用纤维胆道镜引导气管插管，1972年Taylor报告了运用纤维支气管镜引导气管插管。在心肺复苏或重症呼吸衰竭的抢救中，建立人工气道、进行气管插管成为机械通气的首选方法：经支气管镜引导下经鼻/口插入低压气囊插管。优势：1.及时、直接、有效2.经鼻插管保留时间长3.患者容易耐受二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用二、支气管镜在人工气道建立建立及管理中的应用1.支气管镜与气管插管的选择a.应根据气管插管的内径和支气管镜外径的型号选择。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm。b.如果条件允许，尽量可选取较粗的气管插管以便气道管理。普通纤维支气管镜电子支气管镜260系列型号：BFTypep60BFType1T60BFTypeP260F规格：先端部外径：插入部外径：钳子管道内径：4.9mm6.0mm5.0mm5.9mm2.2mm2.8mm4.0mm4.4mm2.0mm气管插管的选择：适用于内径7.5mm适用于内径8.0mm适用于内径6.0mm以上二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用准备进镜充分麻醉鼻腔、口咽部、声门部将气管导管撤到支气管镜后端随后鼻腔滴入麻苯滴鼻液随后将气管导管套入支气管镜中鼻腔滴入2%的利多卡因气管镜表面、气管导管涂石蜡油润滑选择较通畅的一侧鼻孔第1步第2步2.支气管镜引导下经鼻气管插管操作步骤第3步按照常规支气管镜检查方式进镜气管镜沿鼻腔-鼻咽-声门的顺序将气管镜送入气管内二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用第4步确定支气管镜远端进入气管管腔内固定患者的头部和支气管镜将气管导管沿支气管镜送入气管，远端一般距隆突约：3-5cm为宜二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用第5步检查气管导管的位置后撤出气管镜，并固定气管导管。二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用3.更换气管导管在ICU中，机械通气的患者，常因气囊破裂、气管插管放置时间过长，气管插管型号过细，需更换气管插管、或需将经口气管插管更换为经鼻气管插管。运用气管镜更换气管插管，可观察气管插管的位置及气道内的情况，便于发现异常病变，又可在最短的时间内重新建立人工气道，减少缺氧对危重病人的影响。二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用4.协助拔出气管导管临床上，有些患者在拔出气管插管后突然发生呼吸窘迫，部分原因是由于上气道梗阻（upperairwayobstruction,UAO），且多发生在声门下或声门处。对于可能发生UAO的患者，于撤管时先插入气管镜，使支气管镜与气管插管一同撤出，这样可发现UAO的原因，若病情变化，可以立即重新送入气管插管，避免UAO对患者的影响。二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用5.气道探查气管插管作为放置在气道中的异物，长期放置会引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软化，少数病人可产生气管-食管瘘等并发症，尤其是在气囊与气管黏膜长期接触的部位。气管镜探查可以起到气道检测和明确诊断的作用，并可提供一定的预防及治疗措施。二、支气管镜在人工气道建立及管理中的应用三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用1.病原学诊断a.普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的细菌学检查，由于受到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征；b.通过防污染毛刷(PSB)及保护性支气管肺泡灌洗(PBAL)获取病原标。有报道表明，病原诊断的敏感性达到60-75％，特异性达到80-100％。随着研究报道的增多，PSB及PBAL方法在病原学的诊断价值越来越受到重视。2.气管镜下冲洗和注药COPD伴呼吸衰竭的病人或机械通气的危重病人常因粘稠的痰液或血块阻塞较大的气道，造成段、叶或一侧肺不张，当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时，可采用纤支镜反复用灭菌生理盐水冲洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用BAL治疗前BAL治疗后经纤支镜引导下进行有效的气道检查、吸痰，可以成功地解除因痰液阻塞气道造成的肺部感染、肺不张、低氧血症。吸痰前吸痰后三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用可控式痰液搜器医护合作，相当重要三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用气管镜下吸痰，强化痰液引流，留取深部痰标本三、支气管镜在肺部感染、肺不张诊治中的应用3、介入治疗对于由肿瘤、结核等造成的阻塞性肺不张，除采取常规的抗感染治疗、气管镜下冲洗等治疗外，采用高频电烧灼、球囊扩张、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。典型病例一姓名：黄某某性别：男年龄：59岁入住科室：胸外科主诉：反复咳嗽咯痰1周，加重伴气促1天病史：患者1周前出现咳嗽、咯痰，但无胸闷气促等，于我院门诊就诊，症状反复。入院前2天因咳嗽加重，伴气促，活动后明显，不能平卧，少许胸闷，查血常规：WBC:13.53X10e9/L,NE:80.0%；血气分析：PO2TC:61.8mmHg,SatO2:90.6%,予抗感染治疗，效果不佳，收入我院。补充病史：患者2013年7月行食管癌根治术，术后行一程辅助化疗，患者因自身原因未行放疗。入院诊断：1.肺部感染2.食管恶性肿瘤（鳞状细胞癌）典型病例一入院后予抗感染、解痉平喘以及补充营养等治疗，但是患者气促持续，未见好转。2013-10-2209:00，患者病情变化，呼吸急促，但拒绝使用无创呼吸机，血气分析提示：PH:7.391，PCO2TC:73mmHg,PO2TC:55mmHg,SatO2:71.7%。其后病情进一步加重，转入ICU治疗。转入ICU后，患者出现神志模糊，口面紫绀，呼吸浅促，床旁监测提示：HR：122次/分，BP：135/88mmHg,RR：35次/分，spO2%：40％：立即在纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，持续呼吸机辅助通气。待病情稳定后继续行纤维支气管镜检查，镜下可见左主气管完全闭塞，考虑新生物堵塞管腔，予生理盐水冲洗及反复吸痰后，气管镜可勉强通过左主气管，气管远端通畅。典型病例一典型病例一a.隆突b.左主支气管典型病例一a.支架置入上端b.支架置入中段c.支架置入下端全面评估患者病情后，考虑气道狭窄原因：食道癌转移。其后送入手术室经气管镜行气道内肿瘤切除术+气道支架置入术，术后病理回报：符合鳞状细胞癌。术后，气道狭窄得到根本改善，术后次日停用呼吸机，患者气促明显好转，术后第三天拔除气管插管，于术后第四天出院，其后继续规范化疗、放疗。气管支架置入术前后胸部CT对比典型病例一四、支气管镜在咯血诊治中的应用1.适应证支气管镜检查目前仍是了解气道内病变的最快和最准确的方法，因此对于咯血原因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据主要有以下几点：1).更加准确地确定出血的部位2).显著提高咯血病因诊断的正确率3).为治疗方法的选择和实施提供依据4).进行局部止血治疗2.处理措施•小～中量出血a.局部肾上腺（1：20000）、静脉止血药b.避免吸引局部出血部位的血块c.冰盐水灌洗、激光、氩气刀、高频烧灼、冷冻d.经支气管镜行支气管球囊堵塞•大出血a.患侧卧位b.静脉止血药（垂体后叶素等）c.球囊堵塞、血管介入止血d.气管插管、外科四、支气管镜在咯血诊治中的应用四、支气管镜在咯血诊治中的应用3.评价经气管镜局部止血可起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为88%-100%，有时止血虽未完全控制，但是为外科手术争取了时间。典型病例二姓名：黄某性别：男年龄：61岁入住科室：呼吸科主诉：反复咯痰50余年，气促1年，全身浮肿1月，加重伴咯血3天病史：50年前出现咳嗽、咯脓痰病史，无规范诊疗。2012年初，患者因咳嗽、咯痰、气促伴全身浮肿，于外院住院治疗，诊为“支气管扩张并感染”“慢性肺源性心脏病”，予抗感染、补白蛋白、营养支持等处理后症状缓解出院。2012年8月24日出现咯血痰、咳嗽、伴气促、全身浮肿，8月25日出现咯血量增多，约200ml，在外院予以止血、抗感染、利尿等治疗后，病情未控制，收入我院。入院诊断：1.支气管扩张伴咯血(并感染)2.慢性肺源性心脏病(失代偿期)3.呼吸衰竭(II型)典型病例二入院后治疗：无创呼吸机辅助通气，予抗感染，化痰，解痉平喘，止血等治疗。08月27日18：43患者气促加重，咳嗽咯痰，咯大量鲜血，遂转ICU监护治疗。2012-08-2903：56患者突发咯血，色鲜红，量约500ml，立即体位引流，气道吸痰，并予酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素静推及泵入止血，补液扩容，咯血较前减少。2012-8-2908：45患者再发大咯鲜血，量约1000ml，夹有血块，气促，立即予纤支镜行经鼻气管插管接呼吸接通气治疗，并镜下滴注肾上腺素、凝血酶原、邦亭等止血药物。典型病例二气管镜下所见：双肺大量血液，气道内可见活动性出血。a.隆突b.右中叶和右下叶c.左主支气管典型病例二患者病情变化：曾行右侧支气管动脉栓塞术和左侧支气管动脉栓塞术。•住院期间曾行介入治疗两次：右侧支气管动脉栓塞术和左侧支气管动脉栓塞术。但患者气道内出血仍难以停止。•因气道内活动性出血较严重，所以反复多次行气管镜检查及治疗，镜下予肾上腺素、凝血酶原、邦亭等注入，局部止血，收效显著，出血量逐渐减少。•2012-9-14患者咯血逐渐减少。至此，患者住院期间共咯血约3000ml，血色素最低时67g/L。共输注红细胞悬液20u，新鲜、普通冰冻血浆共5600ml，冷沉淀50u。典型病例二典型病例二胜利的喜悦2012-9-24患者经停机带管吸氧锻炼，呼吸平顺，外周血氧饱和度维持于96-98%，予拔除气管插管，改中流量吸氧。2012年10月10日病情稳定出院。五、支气管镜在气道异物诊治中的应用1.气道异物吸入的流行病学简介美国的MayoClinic报道了该院支气管镜室33年间确诊的成人（16岁以上）异物吸入患者60例，其中25例患者存在气道防御或气道保护机制的功能障碍。五、支气管镜在气道异物诊治中的应用2.异物种类异物种类名目繁多，在所有有关异物种类的报道中，有机物占绝大部分，无机物主要包括假牙、各种笔套等塑料制品，大头针等。五、支气管镜在气道异物诊治中的应用3.气道异物吸入的诊断根据病史、临床表现、影像学以及支气管镜检查，绝大多数的气道异物诊断并不困难。气管异物吸入的临床表现与吸入异物的大小，异物沉积的气道水平和管径、沉积处气道阻塞的程度，以及是否造成局部的水肿和出血等相关。a.“W”型异物钳b.“V”型异物钳c.鳄鱼